Phẫu thuật ghép van tim đồng loài

PHẪU THUẬT GHÉP VAN TIM ĐỒNG LOÀI

ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật ghép van tim đồng loài là những phẫu thuật cấy ghép, thay thế một hoặc nhiều van tim bị bệnh bằng van tim lấy từ người cho sống từ các ngân hàng bảo quản mô tạng.

Đây là những kĩ thuật phẫu thuật tim hở phức tạp, mang tính chuyên khoa rất sâu. Ngoài ra, nguồn cung cấp van tim đồng loài cũng rất hạn chế do phải lấy trực tiếp từ quả tim của những người hiến tạng chết não và được bảo quản theo một qui trình hết sức chặt chẽ.

Do cấu tạo giải phẫu khác nhau của mỗi loại van, tuyệt đại đa số van tim đồng loài được thực hiện chủ yếu ở vị trí van động mạch chủ và van động mạch phổi.

CHỈ ĐỊNH

Do mức độ khó về kĩ thuật, qui trình bảo quản và sử dụng phức tạp, ghép van tim đồng loài được chỉ định hạn chế như sau:

Thay thế van động mạch chủ hoặc van động mạch phổi.

Ở những người bệnh Osler van tim đã được thay thế bằng các loại van tim nhân tạo (cơ học, sinh học) nhưng bị tái phát hoặc ở người bệnh Osler van tim có tổn thương nặng ở vòng van (ổ apxe), có nguy cơ tái phát rất cao.

Một số phẫu thuật đặc biệt mà ghép tim đồng loài có tiên lượng lâu dài tốt hơn (bệnh tim bẩm sinh phức tạp, có nguy cơ cao khi dùng thuốc chống đông …)

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối

Một số chống chỉ định tương đối:

Suy tim rất nặng, không đáp ứng hoặc đáp ứng rất chậm với điều trị nội khoa tích cực hoặc suy tim kéo dài, thể trạng suy kiệt, suy chức năng gan, chức năng thận.

Chức năng thất trái giảm nặng: trên siêu âm thấy phân suất tống máu (FE) dưới 40%, phân suất co thắt (%D) dưới 25%.

Đang có ổ nhiễm trùng ở các cơ quan khác, bệnh mạn tính nặng, bệnh máu.

Có các bệnh lý cấp tính khác phối hợp.

Gia đình từ chối phẫu thuật

CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Kíp ngoại khoa: 3 người (1 phẫu thuật viên chính, hai phẫu thuật viên trợ giúp)

Kíp gây mê: 2 người (1 bác sĩ, 1 điều dưỡng phụ mê)

Kíp phục vụ dụng cụ: 2 điều dưỡng (1 phục vụ trực tiếp, 1 bên ngoài)

Kíp vận hành máy tim phổi nhân tạo: 2 bác sĩ hoặc kĩ thuật viên.

2. Người bệnh

Giải thích kĩ với gia đình và người bệnh về cuộc phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.

Với những trường hợp mổ phiên, chiều hôm trước được tắm rửa 2 lần nước có pha betadine và thay toàn bộ quần áo sạch.

Đánh ngực bằng xà phòng betadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng phẫu thuật.

Hồ sơ bệnh án: Theo quy định chung của bệnh án phẫu thuật.

3. Phương tiện: 

Bộ dụng cụ phẫu thuật tim hở

Máy tim phổi nhân tạo

Van ghép đồng loài đã được xử lý.

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 360 phút

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: người bệnh nằm ngửa, gối độn dưới vai.

2. Vô cảm: gây mê nội khí quản

3. Kỹ thuật

Có thể thực hiện các đường bộc lộ mạch ngoại vi (vùng dưới đòn, đùi) để thực hiện đặt hệ thống máy tim phổi nhân tạo trước khi mở xương ức (trường hợp mổ lại, huyết động không ổn định)

Mở ngực đường dọc giữa xương ức.

Bộc lộ màng tim, quả tim: thực hiện trước hay sau khi chạy máy tim phổi nhân tạo.

Cho heparin, lắp đặt và chạy máy tim phổi nhân tạo, có thể hạ hoặc không hạ nhiệt độ cơ thể.

Bơm dung dịch bảo vệ cơ tim, đảm bảo tim ngừng tuần hoàn. Cần bơm nhắc lại sau mỗi 20- 40 phút trong khi phẫu thuật đối với dung dịch liệt tim máu ấm hoặc 90-120 phút với dung dịch liệt tim tinh thể lạnh.

Phẫu tích, bộc lộ các van tim cần thay thế, cấy ghép. Thực hiện các xét nghiệm phục vụ chẩn đoán nguyên nhân và điều trị sau mổ (vi sinh, tế bào …) nếu cần.

Mở các buồng tim tương ứng. Cắt bỏ, lấy bỏ van tim, van nhân tạo cần thay thế.

Thực hiện quy trình rã đông sau bảo quản mô của van tim đồng loài.

Thực hiện các kĩ thuật sửa chữa, thay van tim đồng loài tương ứng (van động mạch chủ, động mạch phổi).

Đóng lại các buồng tim và các đường mở động mạch.

Thả cặp động mạch chủ cho tim đập trở lại, nếu không tự đập lại thì chống rung trong. Nếu nhịp tim chậm thì hỗ trợ bằng máy tạo nhịp.

Chạy máy hỗ trợ, giảm dần lưu lượng máy tim phổi và ngừng máy nếu huyết động tốt.

Rút các ống khỏi động mạch chủ và NP, rút dẫn lưu tim trái. Trung hoà heparin bằng protamin sulphate.

Cầm máu, đặt các điện cực, dẫn lưu. Đóng màng tim và đóng ngực. Kết thúc cuộc phẫu thuật.

VI. THEO DÕI, BIẾN CHỨNG

Theo dõi

Xét nghiệm khí máu, điện giải, chức năng gan thận, công thức máu, hematocrit ngay sau về buồng hồi sức được 15- 30 phút. Chụp Xquang ngực tại gường.

Huyết động, hô hấp, dãn lưu, nước tiểu 30phút- 1 giờ/1 lần, trong 24 giờ đầu hoặc lâu hơn tuỳ tinh trạng huyết động.

Cho kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn, thuốc trợ tim, lợi tiểu, giảm đau, truyền máu và các dung dịch thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.

Thuốc chống đông: Dùng heparin đường tĩnh mạch. Cần kiểm tra đông máu hàng ngày (APTT, TP), liều lượng thuốc chống đông đảm bảo duy trì APTT= 40- 50 giây, TP= 35- 40%.

Lý liệu pháp hô hấp ngay từ ngày đầu sau phẫu thuật

Biến chứng

Chảy máu, tràn dịch màng tim, chèn ép tim: bù chế phẩm cầm máu, mổ lại.

Suy tim cấp: điều chỉnh trợ tim, can thiệp đặt bóng, ECMO, mổ lại.

Viêm trung thất, xương ức: mổ lại

Hở van tồn lưu hoặc tái phát: theo dõi, điều trị nội, mổ lại