PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THÔNG ĐỘNG – TĨNH MẠCH CẢNH

I.  ĐẠI CƯƠNG

Thông động tĩnh mạch cảnh có hai dạng chính. Dạng hay gặp trong lâm sàng là thông động mạch cảnh trong – xoang hang, là thương tổn chủ yếu gặp sau chấn thương sọ não. Tuy nhiên đây là thương tổn trong nền sọ nên điều trị chủ yếu bằng can thiệp qua da.

Dạng thông động mạch cảnh đoạn ngoài sọ với tĩnh mạch cảnh trong hiếm khi gặp, thường do nguyên nhân chấn thương, vết thương mạch cảnh không được phát hiện và điều trị kịp thời. Cũng có khi nguyên nhân là do bất thường bẩm sinh của hệ mạch cảnh. Đây là dạng thương tổn có thể xử lý bằng phẫu thuật.

II. CHỈ ĐỊNH

• Chỉ khu trú ở chỉ định điều trị phẫu thuật cho hệ mạch cảnh ngoài sọ (giới hạn từ động mạch cảnh chung tới sát nền sọ, trước khi động mạch cảnh trong qua lỗ động mạch cảnh trong chui vào trong sọ). Cụ thể như sau:

• Thông động tĩnh mạch cảnh đoạn ngoài sọ. Có thể kèm theo các biểu hiện lâm sàng về thần kinh hoặc suy tim.

• Phẫu thuật càng sớm càng tốt trong các trường hợp sau:

• Thiếu máu não thoáng qua nhắc lại và hoặc phối hợp với thương tổn động mạch không ổn định (trôi mảng xơ vữa, huyết khối …).

• Tai biến mạch não cố định trên 3 tháng đã phục hổi hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn.

•   Có biểu hiện vỡ, dọa vỡ (đau nhiều, chảy máu): cần mổ cấp cứu.

•   Biểu hiện suy tim: buồng tim giãn lớn, hở van tim.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Chống chỉ định tương đối

• Đang có thiếu máu não tiến triển hoặc thiếu máu não cố định dưới 3 tháng.

• Đang có nhiễm trùng toàn thân hoặc vùng cổ ngực

• Bệnh lí phối hợp mà kỳ vọng sống dưới 01 năm (ung thư giai đoạn muộn)

IV. CHUẨN BỊ

1.  Người thực hiện

• Phẫu thuật viên: Là bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật mạch máu.

• Bác sĩ gây mê nắm được các bước chính và các nguy cơ trong phẫu thuật mạch cảnh.

2. Người bệnh

• Thăm dò cận lâm sàng cần thiết: Siêu âm Doppler, chụp động mạch não, chụp cắt lớp sọ não.

• Các đánh giá toàn diện (nằm trong bệnh cảnh bệnh lý đa mạch máu): chức năng tim, mạch vành, mạch chủ bụng, hô hấp, đái đường

•  Hồ sơ bệnh án: theo quy định của Bộ Y  tế

3. Phương tiện

• Kẹp mạch máu các loại (Clamps).

• Kim chỉ không tiêu đơn sợi 6.0, 7.0, 8.0.

• Heparin (tiêm tĩnh mạch).

• Mạch nhân tạo (ống PTFE, Dacron 6, 8), mảnh vá nhân tạo.

• Cầu nối tạm thời động mạch cảnh (Shunt Inahara- Pruitt, Javid ...)

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 150 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế 

• Nằm ngửa, độn gối dưới vai, đầu nghiêng vừa phải sang bên đối diện, dái tai cùng bên được vén lên cao tối đa (chỉ khâu, băng dính). Bộc lộ vùng đùi- Scarpa một bên nếu dự kiến lấy tĩnh mạch hiển lớn làm nguyên liệu tái lập tuần hoàn.

2. Vô cảm

• Gây mê toàn thân (nội khí quản).

• Gây tê vùng (gây tê đám rối cổ).

3. Kỹ thuật

3.1: Bộc lộ bó mạch cảnh

• Đường rạch dọc bờ trước cơ ức đòn chũm.

• Tùy vị trí phồng mà bộc lộ 1 phần hay toàn bộ bó mạch cảnh gốc- trong- ngoài và các thành phần liên quan: tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh X, cơ nhị thân và dây thần kinh XII, dây thanh quản trên.

• Chuẩn bị nguyên liệu tự thân (nếu cần): thường lấy tĩnh mạch hiển lớn đoạn đùi cùng bên.

• Heparin toàn thân 0,5 mg/kg cân nặng.

3.2: Kĩ thuật phục hồi lưu thông mạch máu

• Khống chế (cặp) các đầu của khối thông động – tĩnh mạch. Mở khối thông, cắt bỏ hoàn toàn khối thông hoặc để lại vỏ khối tùy tình huống.

• Thay thế đoạn động mạch, tĩnh mạch của khối thông bằng đoạn mạch nhân tạo hoặc tự thân (thường dùng tĩnh mạch hiển lớn đảo chiều). Ngoài ra mạch tự thân có thể sử dụng là động mạch dưới đòn cùng bên hoặc đối bên, thậm chí từ quai động mạch chủ. Cũng có thể khâu trực tiếp phục hồi lại các động mạch, tĩnh mạch cảnh nếu chỉ cần khâu bịt lỗ thông trực tiếp.

• Bảo vệ não trong lúc thao tác phẫu thuật bằng: