PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH CHỦ LÊN – ĐỘNG MẠCH LỚN XUẤT PHÁT TỪ QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ
I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật bắc cầu động mạch chủ (ĐMC) lên- động mạch lớn từ quai ĐMC bao gồm các phẫu thuật bắc cầu từ ĐMC lên đến các động mạch cảnh hoặc các động mạch dưới đòn. Phẫu thuật thường sử dụng mạch nhân tạo làm cầu nối, hoặc một số ít trường hợp dùng mạch tự thân.
Phẫu thuật sử dụng cho những trường hợp thương tổn bệnh lý sát quai ĐMC của hệ mạch máu cổ, nền cổ hoặc những trường hợp tổn thương hệ động mạch chủ cần phải xử lý can thiệp- phẫu thuật, trong đó đòi hỏi phải thắt hoặc bịt kín gốc của các động mạch xuất phát từ quai ĐMC.
Đa phần phẫu thuật không cần sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể. Tuy nhiên một số ít trường hợp cần sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể hỗ trợ nếu kiểm soát ĐMC lên khó khăn.
II. CHỈ ĐỊNH
Bệnh lý mạch máu vùng cổ - nền cổ (hẹp, tắc, phồng, giả phồng của 1 hoặc nhiều mạch: mạch cảnh, mạch dưới đòn) với vị trí tổn thương sát quai ĐMC.
Can thiệp- phẫu thuật bệnh lý hệ động mạch chủ (phồng, lóc, bệnh bẩm sinh, chấn thương- vết thương) đòi hỏi phải thắt một hoặc nhiều động mạch từ quai ĐMC.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Mang tính chất tương đối do trong điều trị bệnh tim mạch hiện nay, có hai đặc điểm nổi bật ảnh hưởng nhiều đến kết quả phẫu thuật:
Người bệnh thường được điều trị ở giai đoạn rất muộn, khi đã có biến loạn toàn thân. Gia đình từ chối phẫu thuật.
Trang thiết bị hạn chế của các cơ sở ngoại khoa, chi phí phẫu thuật rất lớn so với khả năng kinh tế của nhiều người bệnh.
Thận trọng chỉ định phẫu thuật khi có các thông số về lâm sàng và cận lâm sàng như sau:
Suy tim nặng, không đáp ứng hoặc đáp ứng rất chậm với điều trị nội khoa tích cực, hoặc suy tim kéo dài, thể trạng suy kiệt, suy chức năng gan, chức năng thận.
Các chống chỉ định phẫu thuật khác như: đang có ổ nhiễm trùng ở vùng cổ, ngực hay ở các cơ quan khác, bệnh mạn tính nặng, bệnh máu ...
Đang có thiếu máu não tiến triển hoặc thiếu máu não cố định dưới 3 tháng.
IV. CHUẨN BỊ
Người thực hiện
Phẫu thuật viên: Là bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật mạch máu.
Bác sĩ gây mê nắm được các bước chính và các nguy cơ trong phẫu thuật động mạch cảnh.
Kỹ thuật viên vận hành tuần ngoài cơ thể (nếu cần)
Người bệnh
Thăm dò cận lâm sàng cần thiết: Siêu âm Doppler, chụp động mạch não, chụp cắt lớp sọ não.
Các thăm dò đánh giá toàn diện (Vì thường nằm trong bệnh cảnh bệnh lí đa mạch máu): chức năng tim, mạch vành, mạch chủ bụng, hô hấp, đái đường
Phương tiện
Kẹp mạch máu các loại (Clamps).
Kim chỉ không tiêu đơn sợi 6.0, 7.0, 8.0.
Heparin (tiêm tĩnh mạch).
Mạch nhân tạo có kích thước phù hợp.
Hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể (nếu cần)
Hệ thống theo dõi tưới máu não, huyết áp.
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 150 – 180 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: Nằm ngửa, độn gối dưới vai, ưỡn cổ tối đa. Sát trùng, bộc lộ toàn bộ vùng ngực- xương ức cho đến dưới cằm- dái tai hai bên. Sát trùng để chờ hai bên đùi.
Vô cảm: Gây mê toàn thân (nội khí quản).
Kỹ thuật
3.1: Bộc lộ mạch máu
Thực hiện mở xương ức 1 phần hoặc toàn bộ kèm 1 hoặc nhiều đường mở: đường rạch dọc bờ trước cơ ức đòn chũm bên phải, bên trái, đường rạch thượng đòn bên phải, trái tùy vào số lượng và vị trí cầu nối định làm.
Mở màng tim bộc lộ ĐMC lên. Tùy vị trí phồng mà bộc lộ 1 phần hay toàn bộ bó mạch cảnh, dưới đòn và các thành phần liên quan: tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn, đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh X, cơ nhị thân và dây thần kinh XII, dây thanh quản trên …
Trường hợp cần sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể: Đặt hệ thống ống động mạch, tĩnh mạch, bơm dung dịch liệt tim theo yêu cầu cụ thể của phẫu thuật.
Heparin toàn thân 0,5 mg/kg cân nặng hoặc liều cho tuần hoàn ngoài cơ thể.
3.2: Kỹ thuật phục hồi lưu thông mạch máu
Xử lý các thương tổn của các bệnh lý phồng, hẹp, tắc của hệ thống mạch cảnh, dưới đòn, động mạch chủ nếu có chỉ định.
Kẹp bên ĐMC lên với vị trí và độ dài đủ để thực hiện các miệng nối trung tâm của cầu nối. Nếu ĐMC lên khó kiểm soát thì có thể sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (hỗ trợ hoặc ngừng tim).
Kiểm soát, mở các động mạch cảnh, dưới đòn. Thực hiện các miệng nối ngoại vi của cầu nối bằng mạch nhân tạo.
Bảo vệ não trong lúc thao tác phẫu thuật bằng:
Rút ngắn tối đa thời gian kẹp động mạch cảnh.
Đảm bảo huyết áp động mạch đủ cao cần thiết.
Trình tự và kĩ thuật kẹp bỏ động mạch (Clamps) hết sức quan trọng để tránh tắc mạch do khí, mảnh xơ vữa .
Kỹ thuật phối hợp động mạch cảnh gốc, cảnh ngoài, động mạch sống, dưới đòn...
Trung hòa protamin, ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể (nếu sử dụng)
3.3: Đặt dẫn lưu màng tim, hệ thống Redon hút liên tục vùng cổ, dưới đòn.
VI. THEO DÕI TAI BIẾN VÀ XỬ LÝ
Theo dõi
1.1: Toàn trạng
Tri giác và các dấu hiệu thần kinh khu trú: quan trọng nhất.
Các chức năng sống, đặc biệt là huyết áp (không quá cao, cũng không quá thấp).
Chống đông toàn thân (heparin, heparin trọng lượng phân tử thấp: Lovenox, Calciparin....) cần thiết khi dùng mạch nhân tạo.
Kháng sinh: dự phòng.
1.2: Tại chỗ
Dịch máu qua dẫn lưu: số lượng, tốc độ, màu sắc.
Tụ máu vết mổ.
Theo dõi định kỳ hàng năm: lâm sàng, Doppler.
Tai biến và xử lý
Chảy máu đỏ qua dẫn lưu hoặc tụ máu lớn tại vết mổ: can thiệp lại cấp cứu, tuỳ nguyên nhân mà xử lí (thường do lỗi kĩ thuật: chảy máu miệng nối...)
Tắc mạch hoặc tắc cầu nối sớm: có dấu hiệu thần kinh chỉ điểm và siêu âm Doppler xác định: phẫu thuật lại ngay.
Tắc mạch đoạn trong sọ (CT Seanner, Doppler): điều trị nội.
Biến chứng khác:
Thần kinh: liệt phế vị, nối khàn, giọng đôi: điều trị bảo tồn.
Nhiễm trùng: hiếm
Tắc- hẹp động mạch hay cầu nối muộn: do quá trình xơ vữa tiếp tục tiến triển, do hẹp miệng nối. Kiểm tra định kỳ sau phẫu thuật bằng siêu âm Doppler, can thiệp lại nếu có chi định.
- Đăng nhập để gửi ý kiến
