Viêm cầu thận thứ phát sau nhiễm trùng

1. ĐẠI CƯƠNG

Viêm cầu thận thứ phát sau nhiễm trùng là khái niệm để chỉ VCT cấp sau nhiễm trùng, đa phần gặp ở trẻ em. Bệnh xuất hiện sau khởi phát nhiễm trùng từ 1 tuần đến vài tuần tuỳ theo từng loại tác nhân, tiến triển cấp tính, có thể khỏi hoàn toàn nhưng một số ít BN có thể tiến triển đến BTM.

2. NGUYÊN NHÂN

Tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm
- Vi khuẩn: Liên cầu tan huyết β nhóm A, Tụ cầu, Leptospirosis, Salmonella typhi, Escherichia coli, Pseudomonas, Thương hàn, Phế cầu, Mycoplasma pneumonia 
- Virus: viêm gan B, Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, sởi, quai bị, varicella Zoster, parvovirus B19, Coxsackie
- Ký sinh trùng: sốt rét, Toxoplasmosis, Trypanosomiasis, Schistosomiasis, Filariasis
- Nấm: Coccidioides immitis.

3. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.1. Lâm sàng

Triệu chứng thường xuất hiện sau nhiễm trùng ở họng 1-2 tuần hoặc sau nhiễm trùng ở da 3-6 tuần. Biểu hiện lâm sàng đa dạng, từ nhẹ với phù, đái máu vi thể, đến nặng với sốt cao, nhức đầu, mệt mỏi, đái máu đại thể, thiểu niệu, vô niệu, THA kèm theo bệnh lý ở não, tim…
Đái máu xuất hiện ở hầu hết BN, nhưng chỉ khoảng 1/3 BN có đái máu đại thể (thường kéo dài từ 7-10 ngày). Đái máu vi thể thường gặp hơn, có thể tồn tại đến 6 tháng.
Phù gặp ở khoảng 65-90% BN, mức độ từ nhẹ đến trung bình, do ứ muối và nước, giảm khi ăn nhạt, thường kéo dài 7-10 ngày.
Tăng huyết áp thường xảy ra ở 60% đến 80% BN và khoảng một nửa trong số đó cần điều trị hạ áp. THA có xu hướng diễn biến cấp tính trong một thời gian sau đó trở về bình thường sau khoảng 10 ngày.
Thiểu niệu có thể gặp ở khoảng 1/2 số BN và là một trong những nguyên nhân khiến BN phải đi khám.
Có thể gặp triệu chứng của nhiễm trùng như sốt, viêm họng, tổn thương da…

3.2. Cận lâm sàng

- Phân tích và xét nghiệm tế bào cặn lắng nước tiểu thấy có hồng cầu biến dạng (nguồn gốc từ cầu thận), có thể kèm bạch cầu và đôi khi có trụ hạt. Tỷ trọng nước tiểu thường cao hơn bình thường do nước tiểu bị cô đặc. Protein niệu ở mức vừa đến nhiều.
- Công thức máu: hay có tăng số lượng bạch cầu, công thức chuyển trái khi nhiễm vi khuẩn, bạch cầu giảm khi nhiễm vi rút. Một tỷ lệ nhỏ BN có thiếu máu, thường ở mức độ nhẹ (trừ khi có bệnh máu phối hợp).
- Sinh hoá máu: tăng urê, creatinine máu khi có TTTC, thường là tạm thời và sẽ trở về bình thường. Nếu thấy tăng dần và kéo dài kèm theo thiểu niệu cần nghĩ tới VCT cấp tiến triển nhanh. Natri máu có thể giảm. Kali bình thường hoặc tăng khi có suy thận kèm thiểu niệu/vô niệu. Protid, albumin máu có thể giảm nếu đi kèm HCTH.
- Xét nghiệm miễn dịch: có thể giảm nồng độ bổ thể, tăng hiệu giá kháng thể kháng liên cầu, giang mai…
- Siêu âm thận: tăng kích thước 2 thận đồng đều.
- Sinh thiết thận: cho hình ảnh tổn thương viêm điển hình
+ Hiển vi quang học: kích thước cầu thận to hơn bình thường, phù nề bó mao mạch làm hẹp khoang Bowmann, nhiều tế bào viêm (chủ yếu bạch cầu đơn nhân, bạch cầu đa nhân, đôi khi cả bạch cầu lympho và bạch cầu ái toan) xâm nhập lòng mao mạch cầu thận. Phù nề và tăng sinh tế bào nội mao mạch cầu thận, tăng sinh tế bào gian mạch, nở rộng khoang gian mạch.
+ Hiển vi miễn dịch huỳnh quang: lắng đọng phức hợp miễn dịch chứa IgG, C3, đôi khi cả IgM, C4, fibrin/fibrinogen dạng hạt mịn và hạt thô dọc quai mao mạch cầu thận và trong khoang gian mạch, lắng đọng dưới tế bào biểu mô tạo thành hình giống bướu lạc đà gọi là lắng đọng hình gò. Không thấy lắng đọng IgA.
+ Hiển vi điện tử: có các hạt, đám đặc điện tử ở gian mạch và màng đáy cầu thận. Có thể thấy lắng đọng đặc điện tử dạng gò dưới biểu mô.

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng xuất hiện sau nhiễm trùng từ 1 đến vài tuần, gồm phù, đái máu, THA. Xét nghiệm nước tiểu có protein niệu, hồng cầu niệu, có thể kèm trụ hồng cầu. Hồng cầu niệu chủ yếu bị biến dạng, méo mó. Hình ảnh tổn thương mô bệnh học là biểu hiện viêm với lắng đọng phức hợp miễn dịch trên hiển vi miễn dịch huỳnh quang và lắng đọng đặc điện tử hình gò trên hiển vi điện tử.

4.2. Chẩn đoán phân biệt

- Bệnh thận IgA: triệu chứng xuất hiện sau đợt viêm họng sớm hơn (thường dưới 5 ngày), tiền sử có nhiều đợt đái máu đại thể, C3 máu bình thường, IgA máu có thể tăng, sinh thiết thận có lắng đọng IgA đặc trưng ở gian mạch cầu thận, có thể phát triển ra làm tổn thương màng đáy cầu thận vùng gần gian mạch.
- Hội chứng Alport: hồng cầu niệu kèm yếu tố gia đình, điếc. C3 máu bình thường.
- Đái máu mang tính gia đình lành tính: đái máu đơn độc kèm theo tiền sử gia đình, hình ảnh màng đáy mỏng trên hiển vi điện tử.
- Đái máu do các nguyên nhân khác: u, sỏi, chấn thương, thuốc…

5. ĐIỀU TRỊ

5.1. Nguyên tắc điều trị

Chủ yếu là điều trị triệu chứng. Điều trị nhiễm trùng nếu còn ổ nhiễm trùng. Dự phòng biến chứng. Cần phối hợp thuốc và các biện pháp không thuốc.

5.2. Điều trị cụ thể

a) Chế độ ăn uống và sinh hoạt

Nghỉ ngơi tại giường ở giai đoạn cấp, đặc biệt khi có THA, đái máu đại thể nhiều, trong 2 - 3 tuần. Khi có phù, thiểu niệu, vô niệu cần ăn giảm muối, hạn chế nước; khi có suy thận cần ăn hạn chế protein.

b) Điều trị triệu chứng

- Giảm phù bằng ăn hạn chế muối và nước, có thể thêm Furosemid uống 2 - 5mg/kg/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch khi thừa dịch gây THA.
- Điều trị THA bằng thuốc chẹn kênh canxi uống hoặc truyền tĩnh mạch.
- Điều trị tăng kali máu bằng chế độ ăn hạn chế rau, hoa quả và các thức ăn giàu kali, phối hợp lợi tiểu furosemide tiêm tĩnh mạch 2 - 5mg/kg/lần và/hoặc các thuốc trao đổi ion K+ với Na+ và Ca++ đường uống. Nếu điều trị nội khoa không hiệu quả hoặc có biến đổi điện tim cần lọc máu.
- Nếu còn dấu hiệu nhiễm trùng cần dùng kháng sinh phù hợp.

6. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Trẻ em thường có tiên lượng tốt, thường hồi phục hoàn toàn trong vòng 6 đến 8 tuần. Khoảng 50% BN trưởng thành tiếp tục bị suy giảm chức năng thận, THA hoặc có protein niệu kéo dài. Một số trường hợp có rung thất do tăng K+ máu, suy tim sung huyết, phù phổi cấp và hôn mê do tăng urê máu là những biến chứng có thể đe dọa tính mạng trong giai đoạn cấp. Các biến chứng muộn bao gồm BTM và HCTH.

7. QUẢN LÝ VÀ PHÒNG BỆNH

7.1. Quản lý bệnh (tái khám)

Cần có sự hợp tác chặt chẽ giữa các bác sĩ nội khoa, CK thận, CK truyền nhiễm...để chăm sóc BN tối ưu khi quản lý BN bị VCT thứ phát sau nhiễm trùng. Kiểm soát lượng muối ăn và nước uống, theo dõi lượng nước tiểu, cân nặng, HA, tình trạng phù khi chưa hồi phục hoàn toàn. Theo dõi và quản lý BN dài hạn theo quy trình quản lý BTM.

7.2. Phòng bệnh

Cần tránh chỗ đông người, giữ vệ sinh cá nhân để giảm nguy cơ nhiễm trùng