Hướng dẫn ghi chép hồ sơ bệnh án và quy chế lưu trữ A80 - 2026

Giới thiệu

Tài liệu này cung cấp hướng dẫn chi tiết về cách ghi chép hồ sơ bệnh án và quy trình lưu trữ hồ sơ tại Bệnh viện A80, nhằm đảm bảo tính chính xác, đầy đủ và bảo mật thông tin người bệnh. Hướng dẫn bao gồm các mục đích, yêu cầu, phạm vi áp dụng, các nguyên tắc ghi chép, các nội dung chuyên môn chính như khám bệnh, cận lâm sàng, tổng kết bệnh án, cùng với quy định về sử dụng mẫu bệnh án, quy chế lưu trữ hồ sơ bệnh án và các thông tin liên quan.

Phần I: Quy định chung

Hướng dẫn ghi chép hồ sơ bệnh án và quy chế lưu trữ A80 - 2026 quy định về các nguyên tắc, yêu cầu, quy trình và thủ tục để đảm bảo chất lượng hồ sơ bệnh án, bảo vệ quyền lợi của người bệnh và phục vụ công tác quản lý, điều hành của bệnh viện. Hướng dẫn này áp dụng cho tất cả các khoa, phòng, đơn vị thuộc Bệnh viện A80.

Mục đích: Đảm bảo hồ sơ bệnh án chính xác, đầy đủ, khoa học, bảo mật và phục vụ tốt công tác điều trị, quản lý và nghiên cứu.

Yêu cầu: Hồ sơ bệnh án phải được ghi chép theo quy định, đầy đủ thông tin, chính xác, khoa học, bảo mật và được lưu trữ an toàn.

Phạm vi áp dụng: Hướng dẫn này áp dụng cho tất cả các khoa, phòng, đơn vị thuộc Bệnh viện A80.

Các nguyên tắc ghi chép:

• Chính xác: Ghi chép thông tin chính xác, đầy đủ, không bỏ sót, không sai sót.
• Khoa học: Ghi chép theo quy trình, theo dõi diễn biến bệnh, đánh giá kết quả điều trị.
• Bảo mật: Bảo vệ thông tin cá nhân của người bệnh, không được tiết lộ cho người khác.
• Thực tiễn: Ghi chép theo trình tự, diễn biến bệnh, phục vụ tốt công tác điều trị.

Phần II: Quy định cụ thể

Các nội dung chuyên môn chính:

• Khám bệnh: Ghi chép đầy đủ các dấu hiệu lâm sàng, kết quả thăm khám, ý kiến chẩn đoán.
• Cận lâm sàng: Ghi chép kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng.
• Tổng kết bệnh án: Ghi chép tóm tắt diễn biến bệnh, chẩn đoán, phương pháp điều trị, kết quả điều trị.

Quy định về sử dụng mẫu bệnh án, quy chế lưu trữ hồ sơ bệnh án:

Quy định chung: Hồ sơ bệnh án là tài liệu chuyên môn, pháp lý quan trọng, phải được bảo quản an toàn, đầy đủ, tránh mất mát, hư hỏng và lộ lọt thông tin người bệnh. Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú, chuyển viện và tử vong phải được hoàn chỉnh thủ tục hành chính, chuyên môn trước khi chuyển về Phòng Kế hoạch tổng hợp lưu trữ. Việc khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh án lưu trữ phải đúng mục đích, đúng thẩm quyền, có phiếu đề nghị/công văn và được ghi nhận trong sổ theo dõi.

Quy định về lưu trữ hồ sơ bệnh án: Hồ sơ bệnh án được sắp xếp theo năm, số lưu trữ, chuyên khoa hoặc mã bệnh để thuận tiện tra cứu, bảo quản và cung cấp tài liệu.