Sàng lọc và điều trị dự phòng tiền sản giật

Website CLBV.VN và các nền tảng trong hệ sinh thái QuanTriBenhVien.Vn được xây dựng bởi các thành viên có kinh nghiệm tại các bệnh viện, công ty. Web không có liên quan tới bất kỳ Vụ, Cục nào của BYT hay SYT --> chi tiết

Nội dung bạn cần không thấy trên website, có thể do bạn chưa đăng nhập hoặc tài khoản đã hết hạn. Nếu là thành viên của website, bạn cũng có thể yêu cầu trong nhóm Zalo "CLBV Members" các nội dung bạn quan tâm.

Kính gửi Anh/Chị/Em đồng nghiệp,

Trong thời gian qua, CLBV nhận được sự ủng hộ rất lớn từ cộng đồng. Website đã nằm trong nhóm đầu kết quả tìm kiếm với nhiều từ khóa liên quan đến Quản lý chất lượng (QLCL) và An toàn người bệnh (ATNB) trong lĩnh vực y tế.

Tuy nhiên, khi lượng truy cập ngày càng tăng, Công ty M.I.U nhận thấy một số vấn đề cần được điều chỉnh để đảm bảo phù hợp với đặc thù chuyên môn:

1. Nội dung QLCL & ATNB có tính chuyên ngành cao

Nhiều nội dung mang tính học tập từ sự cố, cải tiến sau sai sót.
Nếu tiếp cận ngoài bối cảnh chuyên môn, có thể bị hiểu chưa đầy đủ hoặc sai lệch.

2. Một số tài liệu quản trị cần được sử dụng đúng đối tượng

Dù là văn bản công khai, việc áp dụng hiệu quả đòi hỏi hiểu đúng bối cảnh ngành.
Phù hợp hơn khi chia sẻ trong cộng đồng những người trực tiếp làm công tác y tế.

3. Hạn chế nguy cơ nhầm lẫn về nhận diện

Tên miền clbv.vn có thể gây hiểu nhầm với các hệ thống chính thức của Bộ Y tế.
Việc làm rõ và chuẩn hóa nhận diện là cần thiết.

Công ty M.I.U quyết định nâng cấp hệ thống phục vụ đúng đối tượng chuyên môn

Để đảm bảo chất lượng nội dung và phục vụ tốt hơn cho cộng đồng, chúng tôi thực hiện các điều chỉnh:

Giới hạn truy cập nội dung: Website dành cho thành viên đã đăng ký, là các đồng nghiệp đang công tác trong lĩnh vực y tế.
Chuyển đổi nhận diện sang tên miền mới: QLCL.NET để đồng bộ thương hiệu với các trang trong hệ sinh thái QuanTriBenhVien.Vn như KHTH.VN; CNTT.IT; KSNK.VN; VTTB.VN; HCQT.VN ... hướng đến chia sẻ kiến thức quản trị hiện đại, liên ngành trong bệnh viện không chỉ giới hạn ở QLCL & ATNB.

Chúng tôi tin rằng đây là bước điều chỉnh cần thiết nhằm:

Bảo vệ giá trị chuyên môn của nội dung.
Đảm bảo thông tin được sử dụng đúng đối tượng, đúng bối cảnh.
Xây dựng cộng đồng chia sẻ chất lượng, hiệu quả.

Rất mong tiếp tục nhận được sự đồng hành của Anh/Chị/Em đồng nghiệp.

Công ty M.I.U

1. Nguyên tắc

Tích hợp sàng lọc TSG thực hiện thường quy vào quy trình quản lý thai, khám thai cho tất cả mọi thai phụ.
Thực hiện sàng lọc TSG theo mô hình hai giai đoạn:
Giai đoạn 1: tại thời điểm 11 - 13 tuần 6 ngày tuổi thai, mục tiêu tập trung vào sàng lọc TSG sớm và can thiệp dự phòng.
Giai đoạn 2: vào 3 tháng giữa và/hoặc 3 tháng cuối thai kỳ, sàng lọc TSG được tiếp tục thực hiện cho cả TSG sớm và TSG muộn, nhằm mục đích quản lý phù hợp các trường hợp nguy cơ cao, xác định thời điểm, địa điểm và cách thức kết thúc thai kỳ hợp lý cho từng trường hợp.

2. Xác định các yếu tố nguy cơ

Bảng 2. Phân loại mức độ nguy cơ

Mức độ nguy cơ	Yếu tố nguy cơ
Nguy cơ cao	Tiền sử TSG (đặc biệt khi TSG có biến chứng nặng), đa thai, tăng HA mạn, đái tháo đường týp 1 hoặc 2, bệnh thận mạn tính, bệnh tự miễn (lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng kháng phospholipid...), bệnh tăng đông máu, béo phì (BMI > 35), có sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, tăng triglyceride trong thai kỳ.
Nguy cơ trung bình	Thai con so, tiền sử gia đình TSG (mẹ hoặc chị em), mẹ trên 40 tuổi, đặc điểm xã hội (mức sống thấp), lạm dụng chất kích thích, tiền sử mang thai nhẹ cân, kết quả thai kỳ bất lợi, khoảng cách giữa 2 lần mang thai trên 10 năm, nhiễm trùng thai nghén, bệnh lý nguyên bào nuôi.
Nguy cơ thấp	Tiền sử sinh đủ tháng, không biến chứng.

3. Tiếp cận sàng lọc tiền sản giật theo các cấp

3.1. Cấp khám chữa bệnh ban đầu

Sàng lọc tiền sản giật dựa vào các yếu tố nguy cơ mẹ: gồm các đặc điểm mẹ, tiền sử gia đình, đặc điểm xã hội, tiền sử bệnh tật, tiền sử sản khoa, đặc điểm bệnh lý, là những yếu tố cần được xác định sớm trong quản lý thai nghén.
Đây là phương pháp có tính khả thi cao, xác định từ rất sớm trong thai kỳ và không cần đòi hỏi các xét nghiệm phức tạp. Tuy nhiên, chỉ dự báo được khoảng 30% TSG ở mọi thời điểm.

3.2. Cấp khám chữa bệnh cơ bản và chuyên sâu

Nếu cấp khám chữa bệnh cơ bản và chuyên sâu không có đủ các công cụ sàng lọc, chưa được tập huấn siêu âm đo chỉ số xung động mạch tử cung để sàng lọc TSG, nên tiếp cận sàng lọc TSG dựa vào các yếu tố nguy cơ mẹ như cấp khám chữa bệnh ban đầu.
Nếu cấp khám chữa bệnh cơ bản và chuyên sâu có đầy đủ các công cụ sàng lọc (đặc điểm mẹ, HA động mạch trung bình, siêu âm đo chỉ số xung động mạch tử cung, sinh hóa máu PlGF hoặc PAPP-A), đã được tập huấn sàng lọc TSG, nên tiếp cận sàng lọc TSG theo 2 giai đoạn.

Sàng lọc giai đoạn 1: Sàng lọc tiền sản giật dựa vào các mô hình dự báo ở 3 tháng đầu thai kỳ

Mô hình dự báo nguy cơ hình thành TSG tại thời điểm 3 tháng đầu thai kỳ dựa vào phối hợp nhiều yếu tố:

Các đặc điểm mẹ:
Tuổi mẹ: tính đến ngày sinh.
Chiều cao (cm), cân nặng (kg), BMI.
Cách thức thụ thai: tự nhiên, có dùng thuốc kích thích rụng trứng, thụ tinh trong ống nghiệm.
Hút thuốc lá trong thai kỳ.
Mẹ, chị em gái thai phụ có tăng HA.
Tiền sử nội khoa:
Tăng HA mạn tính.
Đái tháo đường týp 1.
Đái tháo đường týp 2.
Lupus ban đỏ hệ thống.
Hội chứng kháng phospholipid.
Tiền sử sản khoa:
Con so (chưa sinh lần nào ở tuổi thai > 24 tuần), hoặc con rạ (ít nhất một lần sinh ở tuổi thai > 24 tuần).
Tiền sử mang thai TSG ở những lần mang thai trước.
Đặc điểm thai:
Tuổi thai từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày (tính theo chiều dài đầu mông CRL trong khoảng 45 - 84 mm), đơn thai/song thai 1 rau/song thai 2 rau.
Huyết áp động mạch:
Tại thời điểm thai 11 - 13 tuần 6 ngày, sàng lọc TSG bằng phối hợp các đặc điểm mẹ và HATB cho tỷ lệ phát hiện TSG sớm, TSG muộn và tăng HA thai nghén khoảng 50 - 75%, với tỷ lệ dương tính giả khoảng 10%.
Lưu ý: Đo HA đúng cách theo hướng dẫn sàng lọc TSG.
Siêu âm chỉ số xung động mạch tử cung (PI):
Tại thời điểm thai 11 - 13 tuần 6 ngày, siêu âm đường bụng, đo chiều dài đầu - mông (CRL trong khoảng 45 - 84 mm), tính tuổi thai theo siêu âm, đo độ mờ da gáy, xác định hiện diện xương mũi. Thực hiện siêu âm Doppler động mạch tử cung, đo PI động mạch tử cung 2 bên và xác định giá trị PI trung bình để sử dụng trong sàng lọc TSG.
Các chất chỉ điểm sinh hóa:
PlGF được khuyến cáo sử dụng trong mô hình sàng lọc TSG ở 3 tháng đầu thai kỳ. PAPP-A sử dụng thay thế trong trường hợp xét nghiệm PlGF không sẵn có.

Xác định nguy cơ TSG theo mô hình dự báo:

Xác định nguy cơ TSG dựa vào phối hợp các yếu tố trên bằng thuật toán tính nguy cơ của Tổ chức Y học thai nhi - FMF, có thể sử dụng:
Phần mềm sàng lọc tiền sản Astraia Obstetrics module, phần First Trimester Risk Analysis, hoặc
Tính toán trực tuyến tại địa chỉ web của Tổ chức Y học thai nhi https://fetalmedicine.org, trong phần Calculators chọn mục “Prediction: Preeclampsia”.
Nhóm nguy cơ cao: nếu chỉ số nguy cơ TSG < 37 tuần: ≥ 1/100 hoặc TSG < 34 tuần: ≥ 1/150.

Sàng lọc giai đoạn 2: Sàng lọc tiền sản giật dựa vào các mô hình dự báo ở 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ

Trong giai đoạn 3 tháng giữa, đặc biệt trong khoảng 19 - 25 tuần tuổi thai và trong giai đoạn 30 - 38 tuần, sàng lọc TSG dựa trên các yếu tố tiền sử mẹ và HAĐMTB, chỉ số xung động mạch tử cung, nồng độ PlGF và sFLT-1, bằng cách sử dụng thuật toán tính nguy cơ FMF tương ứng với giai đoạn tuổi thai.
Xét nghiệm PlGF và tỷ số sFlt-1/PlGF được sử dụng cùng với các tiêu chuẩn lâm sàng giúp dự báo khả năng xảy ra TSG non tháng (20 - 36 tuần 6 ngày) trong thời gian ngắn hạn (trong vòng 1 tuần hoặc 4 tuần) ở các trường hợp nghi ngờ TSG.
Các xét nghiệm này được thực hiện tại các cấp khám chữa bệnh cơ bản và chuyên sâu, nơi có đầy đủ máy móc và trang thiết bị. Có thể xét nghiệm tỷ số sFlt-1/PlGF trong giai đoạn tuổi thai 20 tuần - 36 tuần 6 ngày ở các thai phụ nguy cơ cao TSG hoặc có dấu hiệu và triệu chứng nghi ngờ TSG. Xét nghiệm thực hiện bằng các bộ kit khác nhau có các ngưỡng dự báo khác nhau (tham khảo bảng phân loại ngưỡng của các xét nghiệm ở phần Phụ lục).
Quyết định chấm dứt thai kỳ sớm ở những thai phụ TSG non tháng không chỉ đơn thuần dựa trên xét nghiệm nồng độ PlGF hoặc tỷ số sFlt-1/PlGF mà cần đánh giá tình trạng bệnh lý của mẹ và thai.

4. Điều trị dự phòng tiền sản giật

4.1. Xác định nhóm nguy cơ cần điều trị dự phòng

Cấp khám chữa bệnh ban đầu:

Xác định nhóm nguy cơ cần điều trị dự phòng TSG như sau:
Điều trị dự phòng nếu có một trong những yếu tố nguy cơ cao sau: tiền sử TSG (đặc biệt khi TSG có biến chứng nặng), đa thai, tăng HA mạn, đái tháo đường týp 1 hoặc 2, bệnh thận mạn tính, bệnh tự miễn (lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng kháng phospholipid...), bệnh tăng đông máu, béo phì (chỉ số khối cơ thể BMI trước mang thai ≥ 35), có sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, tăng triglyceride trong thai kỳ.
Cân nhắc điều trị dự phòng TSG nếu có ít nhất 2 yếu tố nguy cơ trung bình sau: thai con so, tiền sử gia đình TSG (mẹ hoặc chị em), mẹ trên 40 tuổi, đặc điểm xã hội (mức sống thấp), lạm dụng chất kích thích, tiền sử mang thai nhẹ cân, kết quả thai kỳ bất lợi, khoảng cách giữa 2 lần mang thai trên 10 năm, nhiễm trùng thai nghén, bệnh lý nguyên bào nuôi.

Với những thai phụ thuộc nhóm nguy cơ cần điều trị dự phòng nêu trên, chuyển cấp cơ bản trở lên.

Đối với nhóm không có yếu tố nguy cơ cao hoặc trung bình thì quản lý thai nghén thường quy. Trong quá trình theo dõi, nếu thai phụ xuất hiện thêm ít nhất một triệu chứng lâm sàng nghi ngờ TSG cần được chuyển cấp khám chữa bệnh cao hơn.

Cấp khám chữa bệnh cơ bản và chuyên sâu:

Thời điểm 3 tháng đầu thai kỳ

Xác định nhóm nguy cơ cao TSG dựa vào mô hình phối hợp các yếu tố nguy cơ mẹ, HA động mạch trung bình, siêu âm Doppler chỉ số xung động mạch tử cung và xét nghiệm sinh hóa PlGF hoặc PAPP-A (sử dụng PAPP-A thay thế nếu không thể xét nghiệm PlGF). Điều trị dự phòng khi mô hình phối hợp xác định nhóm nguy cơ cao.
Nếu không có đủ các công cụ sàng lọc, cần tiếp cận sàng lọc TSG dựa vào các yếu tố nguy cơ mẹ, chỉ định điều trị dự phòng khi có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ cao hoặc từ 2 yếu tố nguy cơ trung bình trở lên. (Tham khảo Bảng 2)

Thời điểm 3 tháng giữa và 3 tháng cuối: Không có chỉ định điều trị dự phòng TSG. Sàng lọc TSG trong giai đoạn này giúp dự báo khả năng xảy ra TSG non tháng (20 - 36 tuần 6 ngày) trong thời gian ngắn hạn (trong vòng 1 tuần hoặc 4 tuần) ở các trường hợp nghi ngờ TSG để xác định thời điểm, địa điểm và cách thức kết thúc thai kỳ hợp lý cho từng trường hợp.

4.2. Phác đồ điều trị dự phòng

Acetylsalicylic acid liều thấp

Acetylsalicylic acid liều thấp, 80 - 165 mg/ngày, trước 16 tuần và duy trì cho đến 36 tuần tuổi thai (tốt nhất là bắt đầu từ 11 - 13 tuần 6 ngày, tối thiểu liệu trình phải đạt đến 28 tuần tuổi thai). Cân nhắc điều chỉnh liều lượng Acetylsalicylic acid dựa theo trọng lượng thai phụ để tối ưu hiệu quả điều trị.

Chống chỉ định sử dụng Acetylsalicylic acid trong thai kỳ:
Dị ứng với Acetylsalicylate hoặc các thuốc kháng viêm không steroid.
Bệnh nhân hen phế quản, viêm mũi, polype mũi.
Tiền sử loét dạ dày hoặc xuất huyết tiêu hóa.
Các trường hợp có suy thận, suy gan, suy tim.
Rối loạn đông chảy máu, giảm tiểu cầu.
Bệnh thiếu men G6PD.
Thai phụ đang nhiễm virus (sốt xuất huyết).
Kết thúc điều trị Acetylsalicylic acid:
Tuổi thai đạt 36 tuần.
Có dấu hiệu chuyển dạ.
Được chẩn đoán TSG.

Bổ sung Canxi

Bổ sung Canxi liều ≥ 1 gram/ngày.
Khuyến cáo sử dụng để dự phòng TSG cho nhóm có chế độ ăn có Canxi thấp (< 600 gram/ngày) hoặc nhóm nguy cơ cao không thể điều trị dự phòng bằng Acetylsalicylic acid.