Chẩn đoán và xử trí sản giật

1. Chẩn đoán

Xuất hiện những cơn co cứng - co giật khu trú hoặc toàn thân có hoặc không kèm theo hôn mê xảy ra trên những bệnh nhân có triệu chứng TSG sau khi đã loại trừ cơn co giật do các nguyên nhân khác như động kinh, nhồi máu não, xuất huyết não hoặc do sử dụng thuốc.

Các triệu chứng có thể kèm theo trong SG gồm:

• Tăng HA.
• Nhức đầu liên tục vùng trán hoặc vùng chẩm hoặc cơn đau đầu cấp tính.
• Rối loạn thị giác gồm ám điểm, mất thị lực (mù vỏ não), mờ mắt, nhìn kém, khiếm khuyết trường thị giác (bán manh cùng bên), sợ ánh sáng.
• Đau vùng hạ sườn phải hoặc đau vùng thượng vị.
• Các cơn rung giật.
• Các triệu chứng thần kinh: rối loạn trí nhớ, tăng phản xạ gân xương, giảm nhận thức thị giác, giảm phản ứng thị giác, thay đổi trạng thái tâm thần.

Chẩn đoán phân biệt: những cơn co giật kèm các dấu hiệu thần kinh cục bộ, hoặc không kiểm soát được bằng Magie sulphat hoặc xuất hiện trước 20 tuần thai kỳ cần phải chẩn đoán phân biệt với:

• Những bệnh lý xuất hiện đồng thời với thai kỳ (khối u não, vỡ phình động mạch).
• Những bệnh lý nặng lên do thai kỳ (ban xuất huyết giảm tiểu cầu, hội chứng tan máu tăng urê máu, huyết khối tĩnh mạch não).
• Các rối loạn chuyển hóa (hạ canxi máu, hạ natri máu, hạ đường huyết).
• Nhiễm độc (thuốc hoặc rượu, nhiễm độc thuốc).
• Nhiễm trùng (viêm não, màng não, nhiễm trùng huyết).

2. Xử trí

Nguyên tắc:

Nếu chứng kiến cơn sản giật, cần tránh chấn thương, đảm bảo hô hấp, ngăn ngừa dị vật đường thở. Bệnh nhân nên đặt nằm nghiêng trái, các vấn đề ưu tiên bao gồm:

• Phòng ngừa thiếu oxy hít sặc và chấn thương cho mẹ.
• Phát hiện và xử trí các biến chứng (nhồi máu não, xuất huyết não).
• Kiểm soát tăng huyết áp.
• Phòng ngừa cơn giật tái phát.
• Đánh giá chấm dứt thai kỳ.

2.1. Cấp khám chữa bệnh ban đầu và cơ bản

• Bước đầu điều trị sản phụ có lên cơn SG bao gồm các biện pháp cơ bản:
• Đặt người bệnh nằm nghiêng.
• Thở oxy 8 - 10 lít/phút qua mặt nạ hoặc ống thông mũi (có thể tăng lên 15 lít/phút).
• Bảo vệ bệnh nhân khỏi chấn thương trong khi lên cơn giật.
• Không bắt buộc ngáng lưỡi trong cơn SG.
• Hút đờm dãi (không thực hiện trong cơn SG).
• Tránh dị vật đường thở.
• Thiết lập đường truyền.
• Sau khi sơ cứu ban đầu, sử dụng oxy đảm bảo hô hấp, bảo vệ bệnh nhân khỏi chấn thương, lập đường truyền, vận chuyển sản phụ an toàn lên cấp chuyên sâu.
• Nên xử trí hạ huyết áp và Magie sulphat để tránh lên cơn giật tái phát khi chuyển viện lên tuyến trên.

2.2. Cấp khám chữa bệnh chuyên sâu

• Dùng thuốc Magie sulphat kiểm soát cơn giật: duy trì 24 giờ hoặc sau cơn giật cuối cùng.
• Đối với tăng huyết áp có HATT ≥ 170 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 110 mmHg thì cần hạ HATT đến < 160 mmHg và HATTr đến < 105 mmHg trong 2 giờ.
• Khuyến cáo sử dụng Magie sulphat là lựa chọn đầu tay để ngừng cơn co giật và dự phòng cơn co giật tái phát. Liều tấn công Magie sulphat 15% liều 6 g pha loãng trong dung dịch Glucose 5% truyền tĩnh mạch chậm trong 20 phút. Sau đó duy trì tĩnh mạch 2 g/giờ trong 4 giờ, sau đó đánh giá lâm sàng để tiếp tục hay giảm liều Magie sulphat 1 g/giờ. Phải theo dõi phản xạ gân xương hàng ngày, đề phòng dùng quá liều Magie sulphat (phản xạ gân xương giảm).
• Clonazepam IV 1 mg, Diazepam 10 mg hay Midazolam 1 mg/ml có thể được sử dụng để an thần ở các bệnh nhân kích động và chỉ sử dụng khi cần thiết do ức chế trung tâm hô hấp gây khó thở.
• Nếu SG tái phát trên bệnh nhân đang duy trì Magie sulphat, lặp lại liều Magie sulphat 2 - 4 g, truyền chậm trong 5 phút và lưu ý dấu hiệu nhiễm độc.
• Nếu không đáp ứng, vẫn co giật sau 20 phút tấn công lại bằng Magie sulphat hoặc nếu tái phát hơn 2 lần, dùng Natri Amobarbital 250 mg tĩnh mạch chậm trong 3 phút, Thiopental hoặc Phenytoin 1250 mg truyền tĩnh mạch 50 mg/phút. Đặt nội khí quản, thông khí hỗ trợ và chuyển ICU theo dõi.
• Chụp sọ não nên được xem xét ở các trường hợp không đáp ứng điều trị với Magie sulphat giúp phát hiện ra các tổn thương tại não.
• Chỉ định, lựa chọn thuốc và liều lượng, mục tiêu kiểm soát huyết áp tương tự TSG nặng.
• Khuyến cáo chấm dứt thai kỳ sớm sau khi huyết động mẹ ổn định.
• Sản giật không phải là một chỉ định của mổ lấy thai, lựa chọn phương pháp chấm dứt thai kỳ dựa vào tuổi thai, ngôi thai và sự thuận lợi của cổ tử cung.
• Nếu chuyển dạ: sinh forceps khi đủ điều kiện, nếu không đủ điều kiện mổ lấy thai.
• Nếu chưa chuyển dạ:
• Nếu sản phụ ổn định:
  • Tuổi thai 28 - 34 tuần, sử dụng liệu pháp trưởng thành phổi trước sinh (Dexamethasone 6 mg/lần, tiêm bắp 4 lần, cách nhau 12 giờ; hoặc Betamethasone 12 mg/lần, tiêm bắp 2 lần cách nhau 24 giờ). Nếu thai nhi không có khả năng sống, kết thúc thai kỳ càng sớm càng tốt ngay khi tình trạng sản phụ cho phép.
  • Tuổi thai trên 34 tuần kết thúc thai kỳ càng sớm càng tốt.
• Nếu sản phụ không ổn định: chỉ phẫu thuật lấy thai sau khi tình trạng mẹ đã ổn định.

3. Theo dõi sau sinh

Theo dõi và điều trị sản giật sau sinh tương tự như tiền sản giật. Tuy nhiên, cần lưu ý một số vấn đề sau:

• Khi xảy ra SG trước sinh, khuyến cáo tiếp tục dùng Magie sulphat sau sinh trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi sinh. Khi bị SG sau sinh, khuyến cáo duy trì Magie sulphat sau khi kiểm soát được cơn giật ít nhất trong 24 đến 48 giờ.
• Theo dõi và kiểm soát HA sau sinh bằng các loại thuốc hạ HA tương tự như thuốc dùng trước khi sinh. HA mục tiêu tương tự như điều trị TSG trước sinh. Những trường hợp sản giật không điển hình, nên theo dõi các dấu hiệu thần kinh sau sinh, bao gồm những bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán TSG, tăng HA thai kỳ, hoặc hội chứng HELLP hoặc những người có khiếm khuyết thần kinh dai dẳng, mất ý thức kéo dài, khởi phát cơn động kinh > 48 giờ sau khi sinh, khởi phát cơn động kinh trước 20 tuần tuổi thai hoặc co giật mặc dù đã điều trị bằng Magie sulphat đầy đủ.