Chẩn đoán và xử trí tiền sản giật, tiền sản giật trên người tăng huyết áp mạn tính

1. Chẩn đoán

1.1. Chẩn đoán tiền sản giật

• Tăng HA: HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg, đo 2 lần cách ít nhất 4 giờ, xuất hiện sau 20 tuần thai kỳ hoặc trong thời kỳ hậu sản.
• Và xuất hiện protein niệu:
• ≥ 300 mg/24 giờ, hoặc;
• Tỷ số protein/creatinin niệu ≥ 0,3 (mg/dl) ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên, hoặc;
• ≥ 2 (+) với que thử nước tiểu (nếu không thể xét nghiệm định lượng).
• Nếu protein niệu (-), xuất hiện ít nhất một trong các triệu chứng sau:
• Rối loạn về huyết học: Giảm tiểu cầu dưới 150.000/mm3, hội chứng đông máu rải rác lòng mạch, tan máu.
• Suy thận cấp: Nồng độ creatinin huyết thanh ≥ 97,2 μmol/L hoặc 1,1 mg/dL sau khi loại trừ các bệnh lý thận khác.
• Giảm chức năng gan: ALT hoặc AST tăng hơn gấp 2 lần giới hạn trên ngưỡng bình thường (≥ 70 IU/L) có hoặc không có đau hạ sườn phải hoặc đau bụng vùng thượng vị.
• Phù phổi cấp: đột ngột khó thở, nhịp thở nhanh, ho nhiều, môi và đầu chi tím, tinh thần hốt hoảng lo sợ, tức ngực, vã mồ hôi lạnh chân tay.
• Xuất hiện triệu chứng thần kinh, thị giác (đau đầu không đáp ứng với thuốc giảm đau sau khi loại trừ các bệnh lý khác, nhìn mờ, lóa sáng, ám điểm).
• Rối loạn tuần hoàn tử cung - rau thai: rau bong non, mất cân bằng các yếu tố tạo mạch, thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung, sóng Doppler động mạch rốn bất thường hoặc thai chết trong tử cung.

Chẩn đoán phân biệt:

• Tăng HA mạn tính, tăng HA thai kỳ đơn thuần.
• Viêm thận cấp, viêm thận mạn, hội chứng thận hư, phù do tim, phù do suy dinh dưỡng.

1.2. Chẩn đoán tiền sản giật trên người bị tăng huyết áp mạn tính

• Tăng HA mạn tính xuất hiện protein niệu sau 20 tuần thai kỳ.
• Tăng HA mạn kèm protein niệu trước 20 tuần thai kỳ và xuất hiện ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:
• Tăng HA đột ngột hoặc cần phải điều chỉnh thuốc hạ HA ở những trường hợp tăng HA mạn tính đang được kiểm soát HA tốt.
• Tăng bất thường các men gan.
• Tiểu cầu giảm dưới 150.000 x 10^9/L.
• Đau vùng hạ sườn phải và đau đầu.
• Phù phổi cấp.
• Giảm chức năng thận (creatinin huyết thanh > 1,1 mg/dl hoặc nồng độ creatinin tăng gấp đôi ở người không có các bệnh lý thận khác).
• Tăng đột ngột, rõ ràng và kéo dài protein niệu.

1.3. Phân loại tiền sản giật theo mức độ nặng của bệnh

• TSG (TSG không có dấu hiệu nặng): tăng HA và protein niệu.
• TSG nặng (TSG có các dấu hiệu nặng), TSG kèm theo bất kỳ dấu hiệu sau:
• Tăng HA nặng: HATT ≥ 160 mmHg hoặc HATTr ≥ 110 mmHg.
• Giảm tiểu cầu dưới 150.000/mm3.
• Rối loạn chức năng gan, chức năng thận.
• Phù phổi cấp.
• Đau đầu không đáp ứng với thuốc giảm đau, sau khi loại trừ các chẩn đoán khác.
• Các thay đổi thị giác.
• Rối loạn tuần hoàn tử cung - rau thai: rau bong non, mất cân bằng các yếu tố tạo mạch, thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung, sóng Doppler động mạch rốn bất thường hoặc thai chết trong tử cung.

1.4. Phân loại tiền sản giật theo thời gian xuất hiện và theo tuổi thai

• Theo thời gian:
• TSG sớm: xuất hiện < 34 tuần 0 ngày.
• TSG muộn: xuất hiện ≥ 34 tuần 0 ngày.
• Theo tuổi thai:
• TSG non tháng: tuổi thai khi sinh < 37 tuần 0 ngày.
• TSG đủ tháng: tuổi thai khi sinh ≥ 37 tuần 0 ngày.

Những phân loại này liên quan đến nguy cơ mắc bệnh, tử vong mẹ và tử vong chu sinh, đặc biệt TSG khởi phát sớm. TSG khởi phát sớm và TSG non tháng có thể được dự báo hiệu quả bằng sàng lọc lúc 11 - 13 tuần 6 ngày của thai kỳ.

2. Xử trí

Xử trí tương tự nhau đối với tiền sản giật và tiền sản giật trên người tăng huyết áp mạn tính.

2.1. Cấp khám chữa bệnh ban đầu

• Tư vấn tình trạng bệnh cho thai phụ và gia đình.
• Thuốc hạ HA, nếu HA ≥ 140/90 mmHg:
• Nifedipine 20 mg.
• Hoặc uống 1 viên Methyldopa 250 mg trước khi chuyển đi.
• Dự phòng SG: Liều tấn công Magie sulphat 15%: 4,5 g pha loãng trong dung dịch Glucose 5% truyền tĩnh mạch chậm trong 20 phút hoặc tiêm tĩnh mạch thật chậm với tốc độ 1 g/phút. Liều duy trì: truyền tĩnh mạch 1 g/giờ.
• Chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh ở tuyến cao hơn khi TSG có dấu hiệu nặng: xử trí ban đầu bao gồm hạ HA, dự phòng SG, đảm bảo về tuần hoàn - hô hấp (thở oxy, lập đường truyền) và phương tiện vận chuyển.

2.2. Cấp khám chữa bệnh cơ bản, chuyên sâu

Tiền sản giật không có dấu hiệu nặng:

• Nhập viện theo dõi.
• Xét nghiệm đánh giá ban đầu:
• Tổng phân tích tế bào máu - tiểu cầu.
• Nồng độ Creatinin huyết thanh, các men gan, LDH, Bilirubin, chức năng đông máu toàn bộ, phân tích nước tiểu trong 24 giờ hoặc tỷ số Protein/creatinin niệu để đánh giá protein niệu.
• Siêu âm đánh giá tình trạng thai.
• Thử nghiệm không đả kích (CTG Non-stress test) và trắc đồ sinh vật lý nếu cần (Biophysical profile - BPP).
• Kiểm soát huyết áp:
• Dùng thuốc hạ huyết áp nếu HA ≥ 140/90 mmHg.
• Đối với tăng huyết áp có HATT ≥ 170 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 110 mmHg thì cần hạ HATT đến < 160 mmHg và HATTr đến < 105 mmHg trong vài giờ.
• Thuốc kiểm soát huyết áp khuyến cáo gồm Methyldopa hoặc Nifedipine tác dụng kéo dài hoặc Labetalol, Nicardipine.
• Theo dõi huyết áp hàng ngày, hướng dẫn bệnh nhân tự chăm sóc và phát hiện sớm sự xuất hiện các dấu hiệu nặng.
• Không khuyến cáo sử dụng Magie sulphat vì mục đích dự phòng SG nếu HATT < 160 mmHg, HATTr < 110 mmHg và không có triệu chứng nặng.
• Tư vấn tình trạng bệnh cho thai phụ và gia đình.
• Theo dõi:
• Kiểm soát huyết áp: Mục tiêu điều trị duy trì HA < 135/85 mmHg, HATTr nên duy trì < 85 mmHg.
• Tim thai, cử động thai hàng ngày.
• Siêu âm thai ít nhất 1 tuần/lần.
• Thử nghiệm không đả kích mỗi 2 ngày. Nếu thử nghiệm không đả kích không đáp ứng, tiến hành đánh giá trắc đồ sinh vật lý. Tần suất các thử nghiệm này phụ thuộc biểu hiện lâm sàng trên bệnh nhân.
• Theo dõi công thức máu - tiểu cầu, nồng độ creatinin huyết thanh, AST, ALT, LDH, bilirubin, đánh giá protein niệu ít nhất 1 lần/tuần.
• Thời điểm kết thúc thai kỳ:
• Nếu chưa chuyển dạ, nên tiếp tục theo dõi thai nghén và kết thúc thai kỳ vào thời điểm 37 tuần trở lên.
• Khuyến cáo nên chấm dứt thai kỳ khi tuổi thai ≥ 37 tuần ở các trường hợp TSG không có các dấu hiệu nặng.
• Khuyến cáo nên chấm dứt thai kỳ khi tuổi thai được 37 tuần đối với những bệnh nhân bị TSG khởi phát sớm (< 34 tuần) và TSG khởi phát muộn (34 tuần đến 36 tuần 6 ngày) mà không có các dấu hiệu nặng.
• Mổ lấy thai hay khởi phát chuyển dạ sinh thường tùy thuộc vào các chỉ định sản khoa và tình trạng HA của thai phụ.
• Nếu có chuyển dạ, bấm ối khi đủ điều kiện để rút ngắn thời gian chuyển dạ, dựa vào lâm sàng để quyết định sinh hỗ trợ hoặc mổ lấy thai.

Tiền sản giật có dấu hiệu nặng (tuyến chuyên sâu):

• Dự phòng sản giật:
• Magie sulphat là lựa chọn đầu tay để dự phòng sản giật. Magie sulphat 15% liều khởi đầu 4,5 g pha loãng trong dung dịch Glucose truyền tĩnh mạch chậm trong 30 phút. Sau đó duy trì tĩnh mạch 1 - 2 g/giờ; duy trì trước, trong và sau sinh hoặc sau mổ lấy thai 24 - 48 giờ.
• Những trường hợp không lấy được đường tĩnh mạch, Magie sulphat tiêm bắp trong cơ, tấn công 10 g (mỗi mông 5 g), duy trì 5 g mỗi 4 giờ. Có thể hòa cùng 1 ml xylocaine 2% để giảm đau khi tiêm bắp.
• Nếu chống chỉ định Magie sulphat (bệnh nhược cơ, hạ canxi máu, suy thận trung bình đến nặng, thiếu máu cơ tim, block tim, viêm cơ tim) có thể dùng Benzodiazepines (Clonazepam 1 mg, Diazepam 10 mg hay Midazolam 1 mg tiêm tĩnh mạch chậm), hoặc Sodium amobarbital (250 mg tiêm tĩnh mạch trong 3 phút), hoặc Thiopental, hoặc Phenytoin (1,250 mg tiêm tĩnh mạch tốc độ 50 mg/phút). Theo dõi dùng Magie sulphat:
• Nồng độ Magie sulphat trong giới hạn điều trị cần đạt khoảng 2 - 3,5 mmol/l.
• Nếu nồng độ Magie sulphat < 2 mmol/l: xem xét tăng liều truyền tĩnh mạch lên 2 g/giờ trong 2 giờ và kiểm tra lại nồng độ Magie sulphat sau 3 giờ kể từ khi bắt đầu điều trị tăng liều.
• Nếu nồng độ Magie sulphat từ 3,5 -- 5 mmol/l: tạm ngưng Magie sulphat trong 15 phút, sau đó tiếp tục 1/2 liều so với liều duy trì (0,5 g/giờ) nếu lượng nước tiểu ≥ 20 ml/giờ. Xét nghiệm lại nồng độ Magie sulphat sau 1 giờ kể từ thời điểm bắt đầu giảm liều. Nếu lượng nước tiểu < 20 ml/giờ, đánh giá triệu chứng ngộ độc Magie sulphat trước khi quyết định truyền lại.
• Trong quá trình truyền Magie sulphat, xử trí theo triệu chứng quá liều như sau:
  • Nước tiểu < 100 ml/4 giờ, nếu không có các dấu hiệu ngộ độc Magie sulphat khác: giảm liều Magie sulphat xuống 0,5 g/giờ.
  • Mất phản xạ gân xương, nếu tần số thở bình thường (> 10 nhịp/phút): Ngưng Magie sulphat cho đến khi phản xạ gân xương trở lại.
  • Giảm tần số thở (< 10 nhịp/phút): Cung cấp O2 qua mặt nạ, ngưng Magie sulphat, sử dụng 10 ml Calcium gluconate 10% tiêm tĩnh mạch chậm trên 5 - 10 phút, tiếp tục duy trì đường thở.
  • Ngưng thở: Ngưng Magie sulphat ngay lập tức, đặt nội khí quản, duy trì hô hấp. Sử dụng 10 ml Calcium gluconate 10% tiêm tĩnh mạch chậm trên 5 - 10 phút, tiếp tục duy trì hô hấp và hồi sức tích cực.
• Dấu hiệu ngộ độc Magie sulphat:

Bảng 1. Dấu hiệu ngộ độc Magie sulphat

• Kiểm soát huyết áp:
• Ngưỡng điều trị: nếu HA ≥ 140/90 mmHg. Trong trường hợp HA tăng nặng, cấp tính, có thể kiểm soát ngay mà không cần đợi đủ thời gian 2 lần đo chẩn đoán.
• Sử dụng thuốc hạ HA tác dụng nhanh Nifedipine 10 mg (tác dụng nhanh), Labetalol, Hydralazine, Nicardipine truyền tĩnh mạch 5 mg/giờ: Thực hiện trong vòng 30 - 60 phút.
  • Ngưỡng HA điều trị: HA ≥ 160/110 mmHg.
  • HA mục tiêu đối với nhóm tăng HA nặng nên dưới 150/100 mmHg.
• Sử dụng thuốc hạ HA tác dụng kéo dài (Nifedipine phóng thích kéo dài đường uống, Methyldopa đường uống).
  • Mục tiêu điều trị duy trì HA < 140 - 150/90 - 100 mmHg.
  • Nifedipine phóng thích kéo dài: liều ban đầu là 30 mg, liều tối đa 180 mg; tác dụng phụ bao gồm nhức đầu và phù trước xương chày.
  • Methyldopa: liều ban đầu là 250 mg uống 2 lần/ngày, tăng lên khi cần thiết đến tổng cộng 2 g/ngày, trừ khi buồn ngủ quá mức, trầm cảm, hoặc khi thấy giảm HATTr có triệu chứng.
  • Trường hợp tăng HA nặng, kéo dài, kháng điều trị với 2 loại thuốc hạ HA, cần đánh giá nguyên nhân tăng HA thứ phát. Hội chẩn chuyên khoa để tư vấn điều trị và tìm các nguyên nhân không liên quan đến thai kỳ.
• Một số loại thuốc hạ HA thường được tránh trong thai kỳ: Thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II, thuốc lợi tiểu kháng Aldosterone.
• Các can thiệp điều trị khác:
• Lợi tiểu: Nếu có dấu hiệu phù phổi cấp, tiêm tĩnh mạch 20 mg Furosemide và hội chẩn với chuyên khoa hồi sức cấp cứu cùng phối hợp xử lý.
• Corticosteroid: Khuyến cáo sử dụng vì mục đích trưởng thành phổi ở trường hợp TSG nặng tuổi thai ≤ 34 tuần 6 ngày.
• Truyền tiểu cầu (xem phần Hội chứng HELLP).
• Truyền plasma: sử dụng dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, chưa có nhiều dữ liệu đánh giá hiệu quả. Truyền plasma có lợi trong hội chứng HELLP (giảm ngày nằm ICU, giảm tỷ lệ suy thận, giảm tỷ lệ tử vong).
• Thời điểm và phương pháp kết thúc thai kỳ:
  Chấm dứt thai kỳ khi tuổi thai ≥ 34 tuần hoặc khi có một trong các dấu hiệu sau:
• Chỉ định phía mẹ:
  • Các biến chứng thần kinh (sản giật, đau đầu liên tục hoặc ám điểm thị giác lặp đi lặp lại);
  • Các đợt tăng huyết áp nặng lặp đi lặp lại mặc dù đã điều trị duy trì bằng ba nhóm thuốc hạ huyết áp;
  • Phù phổi cấp hoặc độ bão hòa oxy dưới 90%;
  • Giảm tiểu cầu tiến triển hoặc số lượng tiểu cầu < 50 × 10^9/L;
  • Biến chứng thận: Creatinine huyết thanh tăng cao bất thường: creatinine >150 μmol/L, lọc máu;
  • Biến chứng ở gan: Men gan tăng cao bất thường; suy chức năng gan (INR > 2 mặc dù không có hiện tượng đông máu rải rác lòng mạch hoặc đang dùng thuốc Warfarin), xuất hiện khối máu tụ hoặc vỡ gan; đau thượng vị hoặc hạ sườn phải dai dẳng;
  • Rau bong non;
• Chỉ định phía thai:
  • Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung (hay thai chậm phát triển trong tử cung) nặng (FGR/IUGR).
  • Thiểu ối.
  • Trắc đồ sinh vật lý 4/10 hoặc thấp hơn sau 2 lần kiểm tra trong 6 giờ.
  • Giảm dao động nội tại hoặc xuất hiện nhịp giảm muộn trên CTG.
  • Thai chết trong tử cung.

Trường hợp thai nhỏ hơn 34 tuần:

Nếu tình trạng mẹ và thai ổn định, điều trị duy trì được khuyến cáo chỉ nên thực hiện tại các cơ sở đủ điều kiện chăm sóc đặc biệt cho thai phụ và trẻ sơ sinh. Khuyến cáo siêu âm đánh giá sự phát triển thai nhi, thể tích nước ối và Doppler động mạch rốn hằng tuần. Nếu nghi ngờ thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung (hay thai chậm phát triển), cần khảo sát chỉ số não - rốn và Doppler ống tĩnh mạch để đánh giá kết cục chu sinh bất lợi và có hướng xử trí phù hợp.

Trường hợp thai 34 tuần - 36 tuần 6 ngày:

• Khuyến cáo kết thúc thai kỳ nếu TSG nặng, khống chế được HA và sau khi kết thúc liệu trình corticoid (nếu có chỉ định).
• Cân nhắc kết thúc thai kỳ phụ thuộc vào tình trạng mẹ - thai, yếu tố tiên lượng và khả năng đơn vị chăm sóc sơ sinh.
• Trong trường hợp có chỉ định chấm dứt thai kỳ, không cần thiết phải trì hoãn để sử dụng corticoid ở nhóm thai non tháng muộn (34 - 37 tuần).

Trường hợp thai trên 37 tuần: Khuyến cáo kết thúc thai kỳ.

Không có chỉ định phương pháp chấm dứt thai kỳ cố định, có thể khởi phát chuyển dạ, theo dõi sinh đường âm đạo và sinh có hỗ trợ. Tuy nhiên, tuổi thai càng nhỏ thì khả năng sinh đường âm đạo càng thấp.

3. Theo dõi sau sinh

Trong thời kỳ hậu sản (6 tuần), có nguy cơ xuất hiện các biến chứng như suy thận, phù phổi cấp và bệnh não tăng HA, SG, hội chứng HELLP. TSG cũng có thể mới xuất hiện ở thời kỳ hậu sản, chẩn đoán sau khi loại trừ các chẩn đoán khác.

• Tiếp tục theo dõi HA sau khi sinh cho đến ngày thứ 6 (HA thường đạt đỉnh vào 3 - 6 ngày sau sinh).
• Tiếp tục sử dụng thuốc hạ HA đã điều trị trước sinh trong thời gian sau sinh. Thuốc HA tác dụng kéo dài để duy trì HA < 150 - 140/100 - 90 mmHg.
• Nếu kiểm soát HA tốt, cân nhắc giảm liều hoặc ngừng:
• Nếu HA giảm < 140/90 mmHg, cân nhắc giảm liều điều trị.
• Nếu HA giảm < 130/80 mmHg, xem xét ngừng thuốc hạ HA.
• Các thuốc chẹn kênh Canxi và Methyldopa có nồng độ thấp nhất trong sữa mẹ, an toàn khi cho con bú, nên sử dụng nhóm chẹn kênh Canxi. Metoprolol và Atenolol là các thuốc chẹn β có nồng độ cao trong sữa mẹ, Labetalol và Propranolol có nồng độ thấp. Các thuốc ức chế men chuyển (ACE) như Captopril có nồng độ thấp trong sữa mẹ và an toàn khi cho con bú.
• Lợi tiểu (phổ biến nhất là Furosemide đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch): không được khuyến cáo, nên dùng ở sản phụ bị phù phổi cấp hoặc quá tải thể tích tuần hoàn.
• Khuyến cáo sử dụng Magie sulphat dự phòng TSG cho sản phụ bị tăng HA mới khởi phát kèm theo đau đầu hoặc mờ mắt hoặc TSG nặng trong thời kỳ hậu sản, duy trì Magie sulphat sau sinh ít nhất 24 giờ.
• Theo dõi:
• Đánh giá HA khi khám hậu sản toàn diện.
• Bệnh nhân TSG không được xuất viện sớm (trong vòng 24 giờ sau khi sinh).
• Theo dõi HA 4 giờ một lần trong vòng 72 giờ sau sinh và hàng ngày cho đến 7 - 10 ngày hậu sản diễn biến lâm sàng. Cần tiếp tục theo dõi cho đến khi tất cả các dấu hiệu và triệu chứng của TSG cải thiện.
• Theo dõi và quản lý HA tại nhà nếu khả thi; nếu không khả thi, khuyến cáo kiểm tra HA tại phòng khám sau ra viện 5 - 7 ngày.
• Chuyển khám chuyên khoa Nội Tim mạch sau 1 - 3 tháng để quản lý nguy cơ tim mạch liên quan đến tăng HA trong thai kỳ. Tư vấn nguy cơ TSG trong thai kỳ sau.