Thủ thuật tiêm nội nhãn

1. ĐẠI CƯƠNG

- Tiêm nội nhãn gồm tiêm thuốc vào tiền phòng và tiêm thuốc vào buồng dịch kính là phương pháp điều trị một số bệnh nhãn khoa.
- Tiêm nội nhãn giúp đạt nồng độ thuốc tối đa trong nhãn cầu và hạn chế các tác dụng toàn thân của thuốc.
- Các nhóm thuốc thường được dùng tiêm nội nhãn hiện nay là:
+ Nhóm kháng sinh: vancomycin, ceftazidim, amikacin, amphotericin B ...
+ Nhóm chống viêm: dexamethason, triamcinolon...
+ Thuốc chống tăng sinh tân mạch: bevacizumab, pegaptanib, ranibizumab ...

2. CHỈ ĐỊNH

Điều trị một số bệnh lý nhãn khoa như: viêm bán phần trước, viêm nội nhãn, viêm hắc võng mạc do virus, thoái hóa hoàng điểm tuổi già, phù hoàng điểm và một số bệnh lý mạch máu võng mạc.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không tiêm nội nhãn khi đang có nhiễm trùng cấp tính tại mắt (trừ tiêm kháng sinh để điều trị viêm nội nhãn).
- Tiền sử dị ứng với các thuốc được tiêm.
- Phụ thuộc vào loại thuốc tiêm nội nhãn, có các chống chỉ định riêng:
+ Chống viêm: glôcôm nhãn áp chưa điều chỉnh.
+ Thuốc chống tăng sinh tân mạch: tiền sử bệnh tim mạch.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Mắt.

4.2. Phương tiện

Hiển vi phẫu thuật và bộ dụng cụ vi phẫu.

4.3. Người bệnh

- Khám mắt toàn diện: theo mẫu chung.
- Làm vệ sinh mắt, bơm rửa lệ đạo, uống thuốc hạ nhãn áp và an thần tối hôm trước ngày phẫu thuật.
- Người bệnh được tư vấn trước phẫu thuật.

4.4. Hồ sơ bệnh án

Theo quy định của Bộ Y tế.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Kiểm tra hồ sơ

5.2. Kiểm tra người bệnh

5.3. Tiến hành

5.3.1. Kỹ thuật tiêm thuốc tiền phòng

Sát trùng mắt bằng dung dịch betadin 5%.
- Gây tê tại chỗ hoặc gây mê hoặc tê bề mặt hoặc tê dưới kết mạc.
- Sử dụng kim 26 - 27G, xuyên qua giác mạc trong sát rìa củng giác mạc, cách rìa 0,5 đến 1mm, hướng mũi kim song song với bình diện mống mắt để tránh chạm vào mống mắt và thể thủy tinh, bơm thuốc vào tiền phòng.
- Sau khi rút kim ra, có thể dùng tăm bông vô trùng ấn ngay tại vết tiêm để tránh thuốc trào ngược ra ngoài.

5.3.2. Kỹ thuật tiêm thuốc vào buồng dịch kính

- Sát trùng mắt bằng dung dịch betadin 5%.
- Gây tê tại chỗ hoặc gây mê hoặc tê bề mặt hoặc tê dưới kết mạc.
- Sử dụng kim 26 - 27G (đối với triamcinolon và macugen) hoặc 30G (đối với các kháng sinh, dexamethason hoặc avastin).
- Tiêm xuyên qua vùng pars plana, cách rìa giác mạc 3, 5mm với mắt còn thể thủy tinh hoặc 3mm với mắt đã lấy thể thủy tinh (hoặc đã đặt thể thủy tinh nhân tạo).
- Hướng mũi kim về phía cực sau của nhãn cầu để tránh chạm vào thể thủy tinh (trong các trường hợp còn thể thủy tinh), xuyên kim khoảng 5 - 7mm (khoảng 1/2 chiều dài kim), kiểm tra đầu kim nằm trong buồng dịch kính (qua sinh hiển vi nếu có), bơm thuốc vào nội nhãn.
- Sau khi rút kim ra, dùng tăm bông vô trùng ấn ngay tại vết tiêm để tránh thuốc trào ngược ra ngoài.
Chú ý: khi sử dụng 2 nhóm kháng sinh vancomycin và ceftazidim cần dùng 2 bơm tiêm riêng biệt, tiêm ở 2 vị trí khác nhau.

6. THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ

6.1. Theo dõi sau tiêm thuốc tiền phòng

- Kiểm tra thị lực và khám trên sinh hiển vi kiểm tra tình trạng tiền phòng, mống mắt, thể thủy tinh.
- Dùng thuốc kháng sinh tra tại chỗ.
- Dặn người bệnh khám lại.

6.2. Theo dõi sau tiêm thuốc vào buồng dịch kính

- Kiểm tra thị lực và soi đáy mắt người bệnh để loại trừ tăng nhãn áp nghiêm trọng hoặc thậm chí tắc động mạch trung tâm võng mạc, hoặc xuất huyết dịch kính.
- Dùng thuốc kháng sinh tra tại chỗ.
- Dặn người bệnh khám lại nếu đau nhức mắt hoặc nhìn mờ.

7. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

7.1. Biến chứng sau tiêm thuốc tiền phòng

- Xuất huyết tiền phòng.
- Tăng nhãn áp.
- Đục thể thủy tinh.

7.2. Biến chứng sau tiêm thuốc vào buồng dịch kính

- Viêm nội nhãn.
- Xuất huyết dịch kính.
- Tắc động mạch trung tâm võng mạc.
- Tăng nhãn áp.
- Bong võng mạc.

8. CÁC THUỐC THƯỜNG DÙNG VÀ CÁCH PHA CHẾ

8.1. Các thuốc thường dùng tiêm tiền phòng

Amphotericin B: 0,005mg/0,1ml.
- Pha lọ bột 50mg amphotericin với 10ml nước cất.
- Lấy 0,1ml dung dịch trên pha với 9,9ml nước cất.
- Lấy 0,1ml dung dịch trên để tiêm.

8.2. Các thuốc thường dùng tiêm dịch kính

1. Vancomycin: 1mg/ 0,1ml dịch tiêm.
- Pha lọ vancomycin chứa 500mg với 5ml nước cất và lắc đều.
- Hút ra 0,1ml dung dịch trên vào bơm tiêm 1ml và pha thêm 0,9ml nước cất
- Bơm đi 0,9ml, giữ lại 0,1ml để tiêm.

2. Ceftazidim 2,5mg/ 0,1ml dịch tiêm.
- Pha lọ ceftazidim 1g với 4ml nước cất và lắc đều.
- Hút ra 0,1ml dung dịch trên vào bơm tiêm 1ml và pha thêm 0,9ml nước cất để thành 1ml.
- Bơm đi 0,9ml và giữ lại 0,1ml để tiêm.

3. Amikacin: 0,4mg/ 0,1ml dịch tiêm.
- Lọ 2ml amikacin có 500mg.
- Lấy 1ml trong lọ pha thêm 5,25ml nước cất.
- Lấy 0,1ml dung dịch pha với 0,9ml nước cất.
- Lấy 0,1ml dung dịch trên để tiêm .

4. Gentamycin: 0,2mg/0,1ml dịch tiêm.
- Lọ 2ml gentamycin có 80mg.
- Lấy 0,5ml pha với 9,5ml nước cất.
- Lấy 0,1ml dung dịch trên để tiêm.
- Ngày càng ít dùng vì độc tính cao.

5. Dexamethason: 0,4mg/ 0,1ml dịch tiêm.
- Lọ 1ml dexamethason có 4mg.
- Lấy 0,1ml để tiêm.

6. Amphotericin B: 0,005mg/0,1ml.
- Pha lọ bột 50mg amphotericin với 10ml nước cất.
- Lấy 0,1ml dung dịch trên pha với 9,9ml nước cất.
- Lấy 0,1ml dung dịch trên để tiêm.

7. Triamcinolon 4mg/0,1ml.
- Lọ 1ml chứa 40mg.
- Lấy 0,1ml để tiêm.

8. Acyclovir: 2mg/0,05ml, ganciclovir: 1,7mg/0,05ml.

9 . Bevacizumab (Avastin): 1,5 - 2,5mg/0,1ml.
- Lọ 4ml avastin chứa 100mg.
- Lấy 0,1ml để tiêm (chứa 2,5mg).

10. Pegaptanib (Macugen) và ranibizumab (Lucentis) được bào chế sẵn dưới dạng tiêm nội nhãn.