Nấm móng (Onychomycosis)

1. ĐẠI CƯƠNG 

Là bệnh viêm móng thường gặp, tiến triển âm thầm, mãn tính. 
Ở châu Âu, ước tính khoảng 2-6% dân số mắc bệnh nấm móng. 
Bệnh do nhiều chủng nấm gây nên và có thương tổn lâm sàng đa dạng. Việc chẩn đoán dựa vào biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm tìm nấm. 

2. NGUYÊN NHÂN 

- Nấm sợi (dermatophyte): Chiếm trên 90% các trường hợp nấm móng. Chủ yếu do một số chủng Trichophyton spp. như T. rubrum, T. violaceum, T. mentagrophyte, hiếm khi do E. floccosum. 
- Nấm men (yeast): chủ yếu do một số chủng nấm Candida: C. albicans, C. tropicalis… Ngoài ra, còn do Malassezia spp. như M. furfur nhưng hiếm gặp. 
- Nấm mốc (non dermatophyte moulds): ít gặp, do Fusarium spp., Aspergilus spp., S. hyalium, H. toruloidea…

 3. CHẨN ĐOÁN 

a) Biểu hiện lâm sàng: 

Tùy từng vị trí thâm nhập của vi nấm mà biểu hiện lâm sàng khác nhau. 
- Tổn thương ở phần bên và phần xa dưới móng (DLSO: Distal and lateral subungual onychomycosis): 
+ Là dạng lâm sàng thường gặp nhất. 
+ Tổn thường bắt đầu ở phía xa bờ bên của móng. 
+ Tăng sừng hóa dưới móng tiến triển tăng dần theo trục của móng làm phá hủy móng. 
+ Móng trở nên đục, trắng và mủn. 
+ Xen kẽ với các những vùng sừng hóa là những vùng tách móng, là nơi cư trú của nấm sợi. 
+ Màu sắc của móng thay đổi: trắng, vàng cam. 

- Tổn thương ở bề mặt móng: 
+ Trên bề mặt móng có đốm hoặc khía trắng (SWO: Supperficial white onychomycosis). 
+ Là dạng đặc trưng của nhiễm dermatophyte do Trichophyton mentagrophytes hoặc Trichophyton rubrum. Ngoài ra, có thể gặp một số chủng nấm mốc. Bệnh hay gặp ở móng chân hơn ở móng tay. 
+ Thể này thường gặp ở những người suy giảm miễn dịch (ghép tạng, dùng liệu pháp corticoid toàn thân...), tổn thương có xu hướng lan tỏa và nhiều móng bị tổn thương. 
- Tổn thương ở gốc móng (PSO: Proximal subungual onychomycosis) và viêm quanh móng (perionyxis): 
+ Viêm nếp da phía gốc móng và nhất là nếp gấp sau. 
+ Bản móng xuất hiện các đường rãnh ngắn, gần nhau, song song, sắp xếp dọc theo một dải nâu. Sau một thời gian tiến triển mạn tính xen kẽ những đợt cấp tính, tổn thương ngày càng nặng và gây rối loạn phát triển móng và teo móng. Nguyên nhân thường gặp là Candida spp., vi khuẩn (thường là gram âm). 
- Loạn dưỡng toàn móng (TDO: Total dystrophic onychomycosis): 
Toàn bộ móng bị tiêu hủy do hậu quả tiến triển lâu ngày của ba dạng nhiễm nấm trên. 

b) Cận lâm sàng

- Soi trực tiếp: tất cả các trường hợp nghi nhiễm nấm móng nên được làm xét nghiệm trực tiếp tìm nấm. 
+ Lấy bệnh phẩm: tùy từng thương tổn lâm sàng mà có cách lấy bệnh phẩm phù hợp: cắt và cạo khối sừng mủn dưới móng, cạo rãnh quanh móng. 
+ Hóa chất: KOH 20% và KOH 20% kết hợp với mực Parker (tỷ lệ 2:1). 
+ Nhận định kết quả: sau 1-3 giờ có thể quan sát sợi nấm và/ hoặc tế bào nấm men. 
- Nuôi cấy và định loại 
+ Nuôi cấy trên môi trường Sabouraud có chloramphenicol. 
+ Nhiệt độ 22-25oC. 
+ Thời gian: sau 1-2 ngày với nấm Candida, sau 2-3 tuần với nấm sợi và nấm mốc. 
- Sinh thiết nhuộm PAS: ít được chỉ định. 

c) Chẩn đoán xác định 

- Dựa vào lâm sàng đa dạng. 
- Cận lâm sàng. 

d) Chẩn đoán phân biệt 

- Vảy nến thể móng 
- Lichen móng 
- Loạn dưỡng móng 
- Viêm quanh móng do nhiễm khuẩn
- Hội chứng vàng móng...  

4. ĐIỀU TRỊ 

a) Thuốc bôi tại chỗ 

- Ciclopiroxolamin dạng dung dịch 8%: bôi hàng ngày đến khi khỏi. 
- Amorolfin (loceryl) 5%: bôi 1 tuần 1 lần. 
+ Nếu móng chân còn tốt, chỉ có ít thương tổn ở bờ ngoài hoặc viêm quanh móng nhẹ 1-2 móng, có thể sử dụng thuốc sát khuẩn và kem bôi chống nấm. 
+ Nếu thương tổn nhiều móng hoặc viêm từ 3 móng trở nên thì kết hợp bôi và uống thuốc chống nấm. 

b) Thuốc uống

- Fluconazol: 150-200 mg/tuần x 9 tháng. 
- Griseofulvin: 1-2 g/ngày cho tới khi móng trở nên bình thường. 
- Itraconazol: 200 mg/ngày x 12 tuần hoặc 200 mg x 2 lần/ngày x 1 tuần/tháng trong 23 tháng. 
- Terbinafin: 250 mg/ngày x 12 tuần hoặc 250 mg/ngày x 4 tuần, nghỉ 4 tuần, điều trị tiếp 4 tuần. 
Các thuốc trên không nên chỉ định đối với phụ nữ có thai và cho con bú. 
Đối với nấm móng trẻ em, dùng một trong các thuốc sau: 
+ Fluconazol: 6 mg/kg/tuần x 12-16 tuần (móng tay) hoặc 18-26 tuần (móng chân). 
+ Griseofulvin:20 mg/kg/ngày cho tới khi móng trở về bình thường. 
+ Itraconazol: 5 mg/kg/ngày (<20 kg), 100 mg/ngày (20-40 kg), 200 mg/ngày (40-50 kg), hoặc 200 mg x 2 lần/ngày (>50 kg) x 1 tuần/tháng trong 2 tháng liên tiếp (móng tay) hoặc 3 tháng liên tiếp (móng chân). 
+ Terbinafin: 62,5 mg/ngày (<20 kg), 125 mg/ngày (20-40 kg) hoặc 250 mg/ngày (>40 kg) x 6 tuần (móng tay) hoặc 12 tuần (móng chân) 

c) Điều trị hỗ trợ 

- Bào mòn móng. 
- Loại bỏ móng bằng phẫu thuật, đắp ure 40%. 

d) Tiêu chuẩn khỏi bệnh 

- Xét nghiệm nấm âm tính. 
- Móng mọc lại bình thường. 

e) Tiến triển và biến chứng 

- Bệnh tuy không nguy hiểm tính mạng, nhưng giảm khả năng lao động và mất thẩm mỹ, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống bệnh nhân. 
- Nấm móng tiến triển âm thầm, không tự hồi phục, có thể dẫn tới mất móng. 

5. PHÒNG BỆNH 

- Vệ sinh cá nhân: cắt tỉa gọn gàng móng tay, móng chân. 
- Mang giày tất thoáng rộng. 
- Điều trị thuốc chống nấm đúng, đủ liều khi mắc bệnh.