Đặt nội khí quản - thở máy

I. ĐẠI CƯƠNG
Đặt nội khí quản - thở máy là tạo một đường thở nhân tạo để hỗ trợ hô hấp cho người bệnh trong những ca cấp cứu, suy thở nặng mà các phương pháp hỗ trợ hô hấp khác không có kết quả.

II. CHỈ ĐỊNH

• Ngừng thở hoặc suy hô hấp nặng cần phải thở hỗ trợ.
• Hút sạch phế quản trong ca trẻ bị hít phải phân su, sặc sữa, lấy bệnh phẩm cấy.
• Đặt NKQ bơm thuốc surfactant, Adrenalin.
• Thoát vị cơ hoành.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện
1 bác sĩ và 2 điều dưỡng.

2. Phương tiện, dụng cụ

• Ống nội khí quản:
  Phù hợp kích cỡ với cân nặng của trẻ

• Đèn soi thanh quản, lưỡi thẳng số 0 cho trẻ non, số 1 cho trẻ đủ tháng.
• Dụng cụ hỗ trợ hô hấp:
  • Máy hút đờm
  • Bóng bóp sơ sinh thể tích 250 ml - 400 ml
  • Mặt nạ số 0 và số 1
  • Nguồn oxy
• Dụng cụ khác:
  • Băng dính, găng tay, ống nghe...

3. Người bệnh

• Đánh giá nhanh chức năng sống, tim, phổi, thần kinh, không được chậm trễ vì là tình trạng cấp cứu sống còn.
• Đặt nằm ngửa ở vị trí dễ thực hiện thủ thuật

4. Hồ sơ bệnh án

• Ghi chỉ định đặt NKQ
• Ghi tình trạng trước và sau khi đặt NKQ thở máy

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Đặt nội khí quản

• Người đặt đứng phía đầu người bệnh
• Kê gối dưới vai, đầu người bệnh có thể hơi cao hơn mặt giường, cổ ngửa trung gian cho thẳng đường thở
• Hút sạch mũi họng, có thể hút qua đèn soi thanh quản
• Bóp bóng, mặt nạ có oxy cho người bệnh trước khi đặt NKQ
• Tay trái cầm đèn soi thanh quản với ngón cái ở trên, ngón trỏ và ngón giữa ở dưới, ngón nhẫn và ngón út tì lên cằm và vùng sụn thanh quản của người bệnh
• Tay phải dùng ngón trỏ hỗ trợ mở miệng người bệnh
• Đưa lưỡi đèn từ bên miệng phải và đẩy lưỡi sang bên trái, vừa đưa lưỡi đèn vào vừa quan sát tới khi đỉnh lưỡi đèn ở đáy lưỡi, sát với nắp thanh môn (cán đèn tạo với thân góc 150° theo mặt phẳng ngang)
• Mở rộng miệng trẻ sơ sinh thêm bằng cách lấy đáy lưỡi làm điểm tựa, nhấc thân đèn lên theo chiều cán đèn một góc 45° cho tới khi nhìn thấy thanh môn. Nếu không thấy thì dùng ngón út hoặc nhờ người phụ ấn nhẹ vùng sụn thanh quản
• Hút lại đờm hoặc hút lòng phế quản (nếu cần)
• Tay phải cầm ống NKQ theo chiều cong lõm hướng ra phía phải người đặt, trượt ống theo máng của lưỡi đèn
• Nếu trẻ còn thở, đút ống NKQ vào khi thanh môn mở ra
• Tay phải cố định ống NKQ, tay trái từ từ rút đèn soi ra

Kiểm tra vị trí ống NKQ:

• Bóp bóng nghe thông khí vào đều 2 bên phổi
• Lòng ống NKQ có hơi nước mờ thì thở ra
• Ca NKQ vào 1 bên phổi thì rút ra khoảng 1 cm và nghe lại thông khí phổi
• Độ sâu của ống NKQ dự tính: d = 6 + P (cm)
  (d = độ sâu, P = cân nặng của trẻ (tính bằng kg))
• Cố định ống NKQ bằng băng dính

2. Tiến hành thở máy

• Nối nguồn khí nén, oxy nén
• Cắm điện và bật công tắc nguồn điện vào máy thở
• Lắp dây thở vào máy, bình làm ẩm, kiểm tra dây thở kín
• Đặt phương pháp thở phù hợp với người bệnh
• Đặt tần số thở 40 - 60 lần/phút
• Điều chỉnh thời gian thở vào (Ti) và thời gian thở ra (Te) (thường đặt Ti = 0,6 - 0,7 giây)
• Điều chỉnh áp lực thở vào Pi = 18 - 25 cmH₂O
• Điều chỉnh áp lực cuối thì thở ra PEEP
• Lắp phổi giả vào, khởi động thở thử
• Khi hoạt động thở thử ổn định, nối máy thở với người bệnh
• Điều chỉnh FiO₂ cho phù hợp

Một số phương pháp thở áp dụng cho sơ sinh

• Kiểm soát áp lực (Pressure control ventilation - PCV, A/C)
  • Máy thở với áp lực được cài đặt sẵn, nếu người bệnh có nhịp tự thở sẽ chống máy. Đây là phương thức áp dụng phổ biến cho sơ sinh
• Thông khí ngắt quãng đồng thì (SIMV)
  • Nhịp thở được thiết lập theo từng khoảng thời gian, trẻ sơ sinh thở vào máy sẽ thở đồng thì, nếu người bệnh ngừng thở máy sẽ tự thở theo tần số cài đặt
  • Cách thở này không gây chống máy
• Thở hỗ trợ (Assisted spontaneous breathing) ký hiệu ASB/PSV
  • Tất cả nhịp thở đều do người bệnh khởi động, máy sẽ hỗ trợ với áp lực cài đặt

Chỉ định:

• Cai máy thở:
  Người bệnh có nhịp tự thở tốt
  Chú ý: nếu người bệnh không thở thì máy không có nhịp thở, vì vậy cần phải cài đặt nếu ngừng thở > 20 giây máy sẽ tự động chuyển thở A/C
• Thở CPAP
  • Thở áp lực đường thở dương liên tục, người bệnh tự thở
  • Chỉ định:
    • Ngăn ngừa xẹp phổi ở người bệnh non tháng < 32 tuần, bệnh màng trong
    • Kích thích hô hấp tránh ngừng thở
    • Cai máy thở muốn phế nang không bị xẹp
• Thở máy cao tần (HFV - High frequency ventilation)
  • Chỉ định trong một số ca đặc biệt, đòi hỏi chuyên gia giàu kinh nghiệm
  • Tăng áp động mạch phổi
  • Thở máy nhưng vẫn tím, tình trạng thiếu oxy không cải thiện với mọi nỗ lực của thầy thuốc
  • Người bệnh phải thở áp lực cao > 24 cmH₂O nên chuyển thở chế độ cao tần để bảo vệ phổi

V. THEO DÕI

• Theo dõi toàn trạng, chức năng sinh tồn người bệnh như: màu da, tim mạch, thông khí 2 phổi, phản xạ
• Theo dõi bão hòa oxy máu bằng monitor, khí máu
• Điều chỉnh các thông số tùy thuộc tình trạng người bệnh

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

• Đặt nhầm vào thực quản: rút ống NKQ ra, hút dạ dày làm bụng xẹp, đặt lại NKQ
• Xây sát, chảy máu đường thở:
  • Đưa ống NKQ vào thì thở ra
  • Không dùng đầu lưỡi đèn đẩy vùng thanh môn góc quá 50°
• Tắc NKQ: theo dõi sát, hút ống NKQ kịp thời
• Tràn khí màng phổi: đặt áp lực thở không quá 25 cmH₂O. Nếu có tràn khí cần chọc hút dẫn lưu khí
• Nhiễm trùng đường hô hấp: đảm bảo vô trùng khi đặt NKQ. Cho kháng sinh phổ rộng. Cai máy và rút NKQ sớm ngay khi tình trạng người bệnh cho phép