Phẫu thuật nội soi lấy u sọ hầu qua xoang bướm

PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY U SỌ HẦU QUA XOANG BƯỚM

ThS. Nguyễn Thanh Xuân

I. ĐẠI CƯƠNG
U sọ hầu (Craniopharyngiomas) là loại u biểu mô vảy lành tính ít gặp, phát triển chậm, nằm phần lớn dọc theo tuyến yên đến vùng dưới đồi, bao quanh các cấu trúc thần kinh, mạch máu quan trọng vùng nền sọ trước. Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật cắt bỏ khối u. Ngoài ra, cần phải điều trị nội tiết hỗ trợ hoặc kết hợp các phương pháp khác như xạ trị, hóa chất nếu không cắt bỏ được hết khối u. Phẫu thuật nội soi cắt u sọ hầu qua đường mũi xoang bướm là kỹ thuật có nhiều ưu điểm nhưng cần lựa chọn chỉ định đúng và cần có đủ phương tiện để tiến hành phẫu thuật.

Mục đích điều trị: phẫu thuật cắt bỏ khối u tối đa có thể, bảo tồn được các chức năng quan trọng.

II. CHỈ ĐỊNH

• U sọ hầu nằm trong hố yên và vùng trên yên
• U sọ hầu nằm vùng trên yên và nửa dưới não thất III có đường vào tiếp cận đủ rộng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH (KHÔNG CÓ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI)

• U sọ hầu nằm phía ngoài động mạch cảnh trên 10 mm
• U sọ hầu nằm ở sừng trán
• U sọ hầu nằm trong não thất bên và các vị trí xa xoang bướm

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên chuyên khoa phẫu thuật thần kinh

2. Phương tiện:
Đây là kỹ thuật khó nên cần có đầy đủ phương tiện mới nên tiến hành; sử dụng hệ thống nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng LED, optic: 0°, 30°, 70°, hệ thống ghi video và hình ảnh trong mổ. Bộ dụng cụ phẫu thuật qua mũi xoang, dụng cụ phẫu thuật tuyến yên; sử dụng hệ thống khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng qua mũi. Hệ thống định vị Navigation có thể sử dụng đĩa CD phim cộng hưởng từ hoặc CT scanner; dụng cụ cầm máu: ống hút đốt điện, bipolar forceps, Surgicel, Floseal; vật tư đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, cân cơ đùi, mỡ, keo sinh học.

3. Người bệnh:
Được khám lâm sàng cẩn thận, khám các chuyên khoa mắt, nội tiết, tai mũi họng trước mổ; chụp phim cộng hưởng từ sọ não, phim CT đánh giá cấu trúc xương nền sọ; người bệnh và gia đình cần được giải thích kỹ về bệnh tật và quá trình cần được điều trị trước, trong và sau mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: Theo quy định bệnh án ngoại khoa.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo đúng quy định.

2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật
Người bệnh nằm tư thế ngửa, đầu chếch về phía phẫu thuật viên 20°, đặt gạc tẩm naphazolin 2% hoặc adrenalin 1:1000 trước mổ 10 phút. Sử dụng kỹ thuật mổ qua 2 mũi, 2 phẫu thuật viên, 3–4 tay dụng cụ. Trong trường hợp phải mở rộng nền sọ, sử dụng kỹ thuật đóng nền sọ bằng cân, mỡ đùi, vạt vách mũi có cuống mạch bướm khẩu cái. Quá trình mổ gồm 4 bước như sau:

1. Thì mũi xoang bướm:
Mở vào xoang bướm, tạo vạt vách mũi có cuống để vá nền sọ, cắt một phần sau mảnh xương vách mũi, mở thành trước xoang bướm.

2. Thì hố yên:
Sử dụng khoan mài và kìm cò súng mở sàn hố yên, rãnh giao thoa, củ yên để bộc lộ vào khe giữa giao thoa thị giác và tuyến yên lành.

3. Thì lấy u:
Phẫu tích tách u khỏi mạch máu, thần kinh thị giác, cuống tuyến yên, lấy u từng phần đến khi hết u. Trong trường hợp phần u dính vào các cấu trúc quan trọng không thể phẫu tích, không nên cố lấy sẽ nguy hiểm.

4. Thì đóng nền sọ:
Sử dụng cân, mỡ đùi, mảnh xương vách, vạt vách mũi có cuống mạch. Dùng keo sinh học Bioglue, Tisseel tạo dính. Cuối cùng dùng sonde Foley cỡ 12 bơm bóng vừa đủ (3–4 ml) để giữ mảnh ghép trong 3–4 ngày. Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng 3–5 ngày sau mổ nếu cần.

VI. THEO DÕI

• Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn: mạch, huyết áp, hô hấp, nhiệt độ
• Kháng sinh thế hệ 3 sau mổ 1 tuần
• Theo dõi nước tiểu và thử điện giải hàng ngày
• Sử dụng corticoid và thuốc nội tiết thay thế ngay sau mổ nếu có suy tuyến yên

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Chảy máu não sau mổ
Biến chứng mạch máu có thể gặp tổn thương từ những động mạch lớn như động mạch cảnh, xoang tĩnh mạch hang hoặc những mạch máu nhỏ cũng có thể gây tử vong trong hoặc sau mổ. Xử trí theo tổn thương chảy máu.

2. Rò nước não tủy

• Xử trí:
• Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng 4–5 ngày đến khi hết rò
• Thuốc lợi tiểu Diamox 250 mg × 4 viên/ngày
• Nằm nghỉ ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón
• Mổ vá rò

3. Nhiễm trùng

• Viêm màng não, áp xe não
• Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn
• Trong trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng nhiễm khuẩn, dùng kháng sinh thế hệ 3 hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc Vancomycin

4. Các biến chứng về nội tiết

• Đái tháo nhạt: Là biến chứng thường gặp do tổn thương cuống tuyến yên, vùng dưới đồi gây nên những rối loạn điện giải nặng nề. Ngay trong và sau mổ cần theo dõi nước tiểu và xét nghiệm điện giải thường xuyên, xử trí sớm khi có biến chứng xảy ra. Bồi phụ nước điện giải kết hợp với thuốc chống đái tháo nhạt.
• Suy tuyến yên: Biểu hiện như mệt mỏi, da khô, xét nghiệm giảm các hormone trong máu. Điều trị bằng liệu pháp hormone thay thế.