Cắt thực quản, tạo hình thực quản bằng đại tràng không mở ngực

1. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư thực quản (UTTQ) là bệnh khá thường gặp ở Việt Nam, đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư, đứng hàng thứ 9 trong các loại bệnh ác tính, nam gặp nhiều hơn nữ. Tạo hình thực quản (THTQ) là phẫu thuật thay thế một phần thực quản hay toàn bộ thực quản bằng một đoạn ống tiêu hóa. Mục đích THTQ là giúp cho người bệnh ăn uống qua đường miệng mà không phải ăn qua ống mở thông dạ dày hoặc mở thông hỗng tràng. 

Trong phẫu thuật UTTQ, sau cắt thực quản, việc lập lại lưu thông đường tiêu hóa thường được làm trong cùng một thì. Đoạn ống tiêu hóa thường được chọn là dạ dày, ngoài ra có thể chọn đại tràng, hỗng tràng, các quai ruột tự do có ghép vi mạch. Kỹ thuật thay thế thực quản bằng ống dạ dày thuận chiều thường được sử dụng nhiều nhất. Ngày nay, phẫu thuật ung thư thực quản không chỉ đơn thuần là cắt bỏ thực quản và lập lại lưu thông tiêu hóa. Vấn đề nạo vét hạch ngày càng được nhiểu phẫu thuật viên thực hiện và trở thành thường quy ở một số trung tâm lớn.

Phẫu thuật nội soi ngực bụng ngày càng trở thành thường quy ở một số trung tâm phẫu thuật lớn.

2. CHỈ ĐỊNH: Ung thư thực quản 1/3 dưới.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Trên 70 tuổi

• Bệnh toàn thân nặng: đái tháo đường, cao HA, TBMN, COPD…

• Suy kiệt

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên chuyên khoa Tiêu hóa đã được đào tạo

2. Người bệnh 

• Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

• Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

• Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường…trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu có thiếu máu nhiều.

• Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

• Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ

3. Phương tiện

• Bộ dụng cụ chuyên khoa tiêu hóa

• Bộ phẫu thuật nội soi ngực

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 5- 6 giờ

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6. Tư thế: 

• Tư thế thì bụng: Nằm ngửa

• Tư thế thì cổ: Nằm ngửa, nghiêng phải

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản

3. Kỹ thuật

3.1: Thì bụng

Giải phóng thực quản đường bụng

• Mở bụng đường giữa trên rốn, thăm dò ổ bụng tìm di căn gan, phúc mạc, đánh giá tình trạng dạ dày và mạch máu nuôi dạ dày để chuẩn bị cho việc tái tạo thực quản (TTTQ).

• Phẫu thuật bắt đầu bằng cắt dây chằng tam giác trái và vành trái, đẩy gan trái sang phải để bộc lộ lỗ cơ hoành và thực quản bụng. Cắt mở lỗ cơ hoành ra trước, sau khi đã khâu cầm máu các mạch máu cơ hoành dưới trái bắt chéo trước lỗ cơ hoành. Mở lá phúc mạc phủ mặt trước thực quản bụng và hai cột trụ hoành để làm lộ rõ các thành phần này. Luồn một ống thông Nelaton qua mặt sau thực quản ở vị trí này để kéo thực quản xuống dưới, ra trước.

• Đặt hệ thống van đẩy màng tim và tim ra trước, phẫu tích mặt trước thực quản từ dưới lên trên dọc theo màng tim và sau đó là hai bên thực quản dọc theo màng phổi phải và trái cho tới sát ngã ba khí phế quản. Sau đó đặt van đẩy thực quản ra trước để phẫu tích mặt sau thực quản ra khỏi động mạch chủ tới chỗ tiếp nối với phần phẫu tích thực quản ở phía trước, thực quản luôn luôn được kéo căng qua ống thông Nelaton. Hệ thống van giúp bộc lộ rõ ràng các mạch máu và hạch trung thất dưới do đó việc phẫu tích dễ dàng dưới quan sát trực tiếp. Đoạn thực quản trên ngã ba khí phế quản được phẫu tích mò bằng tay. Vét hạch trung thất dưới, hạch vành vị, hạch thân tạng va gan chung.

Tạo hình bằng đoạn đại tràng

• Giải phóng toàn bộ khung đại tràng, đoạn đại tràng đưa lên thay thế thực quản có thể là đại tràng ngang, đại tràng phải hoặc đại tràng trái, tùy thuộc vào chiều dài mỗi đoạn đại tràng và cung mạch nuôi dưỡng tương ứng: mạch đại tràng giữa, mạch đại tràng phải hoặc mạch đại tràng trái.

• Nối phần còn lại của đoạn đại tràng tận tận mũi rời hoặc khâu vắt

3.2: Thì cổ

• Đường rạch da chữ J bờ trước cơ ức đòn chũm trái. Cắt cơ vai móng, thắt và cắt TM giáp dưới, đi qua khe giữa thuỳ trái tuyến giáp ở trong và bó mạch cảnh ở ngoài để phẫu tích vào bờ trái của thực quản. Dùng tampon hoặc ngón tay tách vào khoang trước cột sống để vào phẫu tích mặt sau thực quản. Phẫu tích thực quản khỏi khí quản. Phẫu tích sát bờ phải thực quản, tránh làm tổn thương dây TK quặt ngược phải. Luồn một ống sonde Nelaton qua thực quản, kéo lên để phẫu tích mặt sau thực quản lên trên và xuống dưới ngực. Cắt đôi thực quản cổ, khâu kín đầu dưới thực quản và kéo toàn bộ thực quản xuống bụng.

• Làm miệng nối đại tràng - thực quản: khâu cố định đại tràng bằng một sợi chỉ chắc luồn qua đường hầm sau xương ức hoặc trung thất sau để kéo đại tràng lên cổ làm miệng nối. Miệng nối tận bên ở mặt để giảm gập góc giữa đại tràng và thực quản, khâu vắt một lớp toàn thể phía thực quản và thanh cơ phía đại tràng với chỉ tiêu chậm 4. 0. 

• Làm miệng nối đại tràng với hang vị dạ dày: miệng nối tận bên bằng chỉ tiêu chậm 4.0 mũi rời hoặc vắt.

VI. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

• Hô hấp: ngồi dậy, vỗ rung, lý liệu pháp

• Rò miệng nối: nuôi dưỡng qua mở thông hỗng tràng

• Chảy máu: tùy mức độ chảy máu mà có thái độ xử lý: bảo tồn hoặc mổ lại

• Rò dưỡng chấp: điều trị nội khoa