Cắt gan hình chêm, nối gan ruột

I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt gan hình chêm và nối gan ruột gồm cắt 1 phần gan hạ phân thuỳ 3 hoặc 6 để bộc lộ ống gan sau đó đưa quai hỗng tràng lên nối. Phẫu thuật này thường được thực hiện trong những trường hợp không thể đặt stent đường mật do tắc mật.

II. CHỈ ĐỊNH
Ung thư đường mật vùng rốn gan gây tắc mật.
Hẹp đường mật vùng rốn gan do các nguyên nhân khác.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Bệnh lý nội khoa nặng: bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

• Là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá, gan mật.
• Có kinh nghiệm phẫu thuật gan mật > 5 năm.

2. Người bệnh

• Người bệnh phải được làm đầy đủ xét nghiệm, siêu âm ổ bụng và chụp CT hoặc MRI để đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh. Đánh giá các bệnh lý kèm theo như tim mạch, hô hấp…
• Trường hợp có viêm gan virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.
• Ngày trước mổ phải được vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch hoặc cho uống Fortrans.
• Người bệnh cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.

3. Phương tiện:

• Khung van xích nâng thành bụng.
• Bộ dụng cụ phẫu thuật tiêu hoá chung.
• Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ không tiêu 4.0, 5.0…
• Dụng cụ cắt gan: pince, dao siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

• Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng vuông góc với người.
• Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi. Thường kê một gối nhỏ ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.

3. Kỹ thuật:

• Bước 1 - mở bụng: Đường mở bụng giữa trên rốn, có thể kéo dưới rốn thường được áp dụng.

   

• Hình 1: Đường mổ giữa trên rốn

  
• Bước 2: Đánh giá thương tổn tại gan, hạch cuống gan, nhu mô phần gan còn lại. Đánh giá các bộ phận khác như dạ dày, ruột non… trong ổ bụng, đánh giá tình trạng dịch ổ bụng. Sinh thiết tức thì các tổn thương ngoài gan như hạch cuống gan, nhân phúc mạc nếu nghi ngờ.
• Bước 3: Cắt gan hình chêm
• Dùng dao điện đánh dấu đường cắt gan, thường diện cắt hình chữ V ngược ở mặt dưới hạ phân thuỳ 3 hoặc 6.
• Cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp cuống gan toàn bộ, hoặc cặp chọn lọn nửa cuống gan trái hoặc hoàn toàn không cần cặp cuống gan. Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.
• Phẫu tích tìm đường mật trong nhu mô gan, mở đường mật, bơm rửa.
• Bước 4: chuẩn bị quai ruột
• Thường lấy quai hỗng tràng đầu tiên, cắt đôi.
• Đầu dưới đóng kín để đưa lên nối với ống gan. Đầu trên nối với chân quai hỗng tràng đưa lên cách đầu nối mật- ruột khoảng 60cm, thực hiện miệng nối tận – bên 1 lớp hoặc 2 lớp chỉ tiêu.
• Bước 5: nối gan – ruột
• Đưa quai ruột lên nối ống mật trong gan, miệng nối bên – bên có dẫn lưu giảm áp.
• Bước 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Khi người bệnh rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch >72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến chứng sau:
• Chảy máu trong ổ bụng: chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm máu.
• Rò mật: khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.
• Biến chứng khác: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
Khi người bệnh rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch >72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến chứng sau:

• Suy gan sau mổ: theo tiêu chuẩn Belghiti 2005 “50-50”: bilirubin>50mo/l; tỷ lệ prothrombin< 50% vào ngày thứ 5 sau mổ. Điều trị nội khoa: chống nhiễm trùng, đảm bảo chức năng thận, bồi phụ Albumin, thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc lợi mật. Trường hợp không có kết quả phải tiến hành lọc huyết tương.
• Chảy máu trong ổ bụng: chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm máu.
• Rò mật: khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.
• Chảy dịch ổ bụng: > 500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù Albumin, thuốc lợi tiểu…
• Biến chứng khác: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...