Cầm máu nhu mô gan

I. ĐẠI CƯƠNG
Cầm máu nhu mô gan được dùng để chỉ việc xử trí cầm máu những tổn thương gan do chấn thương, vết thương. Đôi khi việc cầm máu gan đơn thuần được thực hiện khi mổ lại đối với những trường hợp chảu máu sau mổ cắt gan (phải, trái, phân thuỳ…). Việc cầm máu nhu mô cần theo nguyên tắc xử trí chính xác nguyên nhân gây chảy máu, giảm thiểu tối đa việc gây thiếu máu vùng nhu mô gan chảy máu.

II. CHỈ ĐỊNH

• Chấn thương gan: những trường hợp chấn thương gan phải mổ cấp cứu không điều trị bảo tồn được. Trong quá trình xử trí chấn thương gan, nhu mô gan bị vỡ và chảy máu nhưng phần nhu mô vẫn còn được cấp máu tốt, không phải cắt bỏ. Việc cầm máu gan có thể là khâu vết thương tĩnh mạch gan, động mạch gan, tĩnh mạch cửa trong nhu mô gan đang chảy máu hoặc nhiều nhánh mạch nhỏ tại diện vỡ nhu mô gan.
• Vết thương gan: Vết thương gan nhỏ, vết thương gan mà 1 phần nhu mô gan cắt rời việc xử trí đơn thuần là khâu cầm máu diện cắt gan do bị đâm
• Cầm máu gan đôi khi đi kèm với xử trí cầm mật (do tổn thương đường mật).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không chỉ định cầm máu nhu mô gan khi nhu mô thiếu máu đòi hỏi phải cắt bỏ

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• Là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá, gan mật.
• Có kinh nghiệm phẫu thuật gan mật > 5 năm.
• Có kinh nghiệm cắt gan

2. Người bệnh

• Người bệnh phải được đặt một vein truyền tĩnh mạch đủ lớn để bù dịch và máu, tốt nhất là có đường truyền tĩnh mạch trung ương.
• Người bệnh và người nhà cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.

3. Phương tiện

• Khung van xích kéo thành bụng.
• Bộ phẫu thuật tiêu hoá thông thường
• Chỉ phẫu thuật vicryl, prolene các kích cỡ… để khâu cầm máu nhu mô

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 120 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

• Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng vuông góc với người.
• Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.

3. Kỹ thuật:

• Bước 1 - mở bụng: tùy theo kích thước thương tổn mà có thể lựa chọn các đường mổ như: Đường trắng giữa trên dưới rốn, đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức (đường Mercedes) hoặc đường chữ dưới sườn bên phải.

Hình 1: Đường mổ chữ J
Hình 2: Đường mổ Mercedes

• Bước 2: Đánh giá thương tổn đại thể toàn bộ gan và phần gan bị tổn thương. Chèn gạc tạm thời đối với các tổn thương đang chảy máu. Thăm khám, đánh giá các bộ phận khác như: dạ dày, ruột non, đại tràng, lách …
• Bước 3: Giải phóng gan: Tuỳ tổn thương mà tiến hành giải phóng gan bên nào hoặc đôi khi phải giải phóng cả 2 bên gan bằng việc cắt dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác.
• Bước 4: Đánh giá lại tổn thương: tổn thương nhu mô gan đơn thuân đang chảy máu, phần nhu mô xung quanh được cấp máu tốt, ít đụng dập sẽ được khâu cầm máu. Có thể luồn dây kiểm soát toàn bộ cuống gan trước khi tiến hành khâu nhu mô gan. Có thể kiểm soát toàn bộ cuống hoặc chọn lọc nửa cuống gan.
• Bước 5: Cầm máu nhu mô gan
• Khâu cầm máu các mũi chữ X, U những điểm chảy máu, hoặc đốt điện dao lưỡng cực. Khâu ép toàn bộ diện cắt gan bằng các mũi chữ U với chỉ số 1, 0, 1/0, đường khâu ép 2 bở trên và dưới diện gan tổn thương để cầm máu. Trường hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan.
• Có thể phải đặt sond vào đường mật qua ống cổ túi mật để kiểm tra rò mật khi xử trí cầm máu nhu mô gan.
• Bước 6: Đặt dẫn lưu tại diện gan được khâu cầm máu, đóng bụng theo lớp giải phẫu.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
Khi người bệnh rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy trong vòng 48 – 72h sau mổ, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch hoàn toàn cho đến khi người bệnh trung tiện, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ cầm máu gan gồm các biến chứng sau:

• Chảy máu trong ổ bụng: chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, mạch nhanh và huyết áp giảm phải truyền máu và can thiệp lại.
• Rò mật: khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.
• Áp xe dưới hoành: Sốt, tình trạng nhiễm trùng, bạch cầu cao. Đa phần điều trị nội khoa với kháng sinh hoặc chọc hút ổ áp xe dưới siêu âm
• Biến chứng khác: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...được điều trị nội khoa với thuốc kháng sinh.