Nối mật ruột tận - bên

NỐI MẬT RUỘT TẬN - BÊN

I. ĐẠI CƯƠNG
Nối mật ruột tận – bên là phẫu thuật tạo miệng nối lưu thông trực tiếp giữa ống tiêu hóa với ống mật chủ hoặc ống gan chung.

II. CHỈ ĐỊNH
Hẹp cơ vòng Oddi, Xơ hẹp Oddi, hẹp đoạn cuối ống mật chủ, hẹp đường mật sau mổ, hẹp đường mật do viêm tụy, thương tổn đường mật mạn tính, u nang ống mật chủ, ung thư đường mật mà không có chỉ định cắt bỏ, u đầu tụy gây giãn đường mật mà không thể cắt bỏ …

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không nên làm miệng nối khi điều kiện tại chỗ và toàn thân không cho phép: tình trạng người bệnh suy kiệt, nhiễm khuẩn nặng ổ bụng (viêm phúc mạc, áp xe tồn dư),… không đảm bảo an toàn miệng nối, dễ gây bục, rò miệng nối.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:
Bác sỹ chuyên khoa có kinh nghiệm: 3 bác sỹ, 1 kỹ thuật viên dụng cụ.

2. Người bệnh

• Làm đủ các xét nghiệm chẩn đoán, chẩn đoán khả năng phẫu thuật,…
• Hoàn thiện đầy đủ các bước khám lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết để có chẩn đoán xác định bệnh (tùy thuộc các phương tiện, cơ sở y tế, nhưng cần phải có một hoặc đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định như phim chụp đường mật cản quang hoặc nội soi dạ dày hoặc chụp cắt lớp vi tính), đánh giá các hậu quả của bệnh như tình trạng tắc mật, nhiễm khuẩn, chức năng gan, đông máu, tiểu cầu, di căn các tạng do ung thư,…
• Đánh giá tình trạng toàn thân như tuổi, cơ địa, những bệnh mãn tính nặng phối hợp có ảnh hưởng tới cuộc phẫu thuật, trong thời kỳ hậu phẫu. Đánh giá khả năng phẫu thuật để chuẩn bị cho cuộc mổ diễn ra an toàn và hiệu quả nhất.
• Bồi phụ dinh dưỡng, nước - điện giải
• Dùng kháng sinh dự phòng nếu cần thiết
• Thụt tháo sạch đại tràng, trong phẫu thuật theo kế hoạch.
• Giải thích cho người bệnh và gia đình biết rõ bệnh và tình trạng toàn thân, về khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, do cơ địa của người bệnh.
• Giải đáp những khúc mắc của người bệnh về bệnh tật, về phẫu thuật,…trong phạm vi cho phép.

3. Phương tiện
Dụng cụ phẫu thuật cơ bản, chỉ khâu, dụng cụ nội soi,…

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật
Tùy thuộc vào tổn thương, thông thường 150 phút.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Bước 1: Vô cảm: gây mê tĩnh mạch hoặc nội khí quản.
• Bước 2: Sát khuẩn, trải toan vùng mổ
• Bước 3: Rạch da
• Đường trắng giữa trên dưới rốn. Có thể mổ nội soi hoặc nội soi hỗ trợ nếu điều kiện người bệnh, cơ sở y tế cho phép và Người thực hiện có thể thực hiện được.
• Bước 4: Thăm dò xác định tổn thương
• Đánh giá thương tổn: thương tổn chính, tình trạng các tạng khác trong ổ bụng.
• Xác định vị trí nối tắt: chọn vị trí ruột nối phù hợp (mạch nuôi tốt, hồng, mềm mại,..).
• Bước 5: Làm miệng nối.
• Cắt túi mật
• Phẫu tích ống mật chủ ra khỏi tĩnh mạch cửa và động mạch gan riêng.
• Cắt đôi ống mật chủ ngang mức chỗ đổ vào của ống cổ túi mật.
• Khâu lại đầu dưới ống mật chủ.
• Nối ống mật chủ hoặc ống gan chung với ống tiêu hóa (thông thường là quai hỗng tràng đầu tiên hoặc tá tràng) kiểu tận – bên, thùy thuộc vào thương tổn ở đường mật.
• Kỹ thuật khâu nối: thực hiện miệng nối có thể bằng nối tay hay nối máy; dùng kỹ thuật nối một lớp hoặc hai lớp tùy thuộc vào điều kiện, có thể đặt 1 dẫn lưu đường mật kiểu Volker
• Bước 6: Lau sạch ổ bụng, đóng thành bụng.
• Có thể đặt dẫn lưu hay không tùy thuộc tình trạng thực tế cuộc mổ.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

1. Theo dõi:
Thời kỳ hậu phẫu

• Trong 24 giờ đầu: Theo dõi tình trạng toàn thân, tri giác, đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở. Truyền dịch, dùng kháng sinh, thuốc giảm đau,… theo chỉ định ghi trong bệnh án.
• Những ngày sau:
• Truyền dịch, dùng kháng sinh,…theo y lệnh trong hồ sơ.
• Theo dõi lưu thông ruột, mật khi có trung tiện cho ăn nhẹ cháo, sữa.
• Theo dõi tình trạng ổ bụng, vết mổ, toàn thân, cho người bệnh vận động sớm. Phát hiện và Xử trí các biến chứng do bệnh, do phẫu thuật, do cơ địa,…

Sau thời kỳ hậu phẫu

• Người bệnh thường diễn biến thuận lợi: ăn uống được, lưu thông ruột, mật tốt.
• Đối với các người bệnh mắc bệnh lao, viêm không đặc hiệu khác cần chuyển tới cơ sở điều trị chuyên khoa phù hợp.

2. Xử trí tai biến

• Lưu thông miệng nối không tốt: hẹp, bán tắc,…
• Biến chứng chảy máu: tại miệng nối hay trong ổ bụng
• Bục miệng nối: gây viêm phúc mạc hay rò tiêu hóa, rò mật.
• Áp xe tồn dư trong ổ bụng
• Tùy theo các biến chứng có thể gặp và tình trạng cụ thể mà phải theo dõi điều trị bảo tồn hay phẫu thuật lại. Phẫu thuật xử trí các biến chứng sẽ thực hiện phụ thuộc tình huống cụ thể tại chỗ và toàn thân, cũng như điều kiện tại cơ sở y tế.