Phẫu thuật nội soi cắt ung thư đại tràng phải

1. CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải chỉ định cho những tổn thương ung thư đại tràng phải

2. CH NG CHỈ ĐỊNH

- Ung thư lan rộng tại chỗ: xâm lấn lan rộng (T4)
- Kích thước khối u lớn > 8 cm
- Có biến chứng: áp xe quanh u, thủng, tắc ruột
- Ung thư di căn xa: gan, phổi, não
- Thể trạng suy yếu, bệnh phối hợp nặng: hen phế quản, đái đường, cao huyết áp, rối loạn đông máu.
- Có chống chỉ định chung với phẫu thuật nội soi ổ bụng

3. CHUẨN BỊ

3.1. Phẫu thuật viên: 

chuyên khoa tiêu hóa có kinh nghiệm, có kỹ năng về phẫu thuật nội soi ổ bụng

3.2. Người bệnh: 

đảm bảo thể trạng tốt, dinh dưỡng người bệnh từ 2000 calo/ ngày trở lên, bù nước, điện giải, máu, các yếu tố đông máu.
Thụt tháo trước mổ, chuẩn bị đại tràng bằng thuốc tẩy, kháng sinh dự phòng

3.3. Phương tiện: 

bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng, máy cắt nối tiêu hóa và dao siêu âm, trang thiết bị gây mê hồi sức tốt

4. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

4.1. Vô cảm: 

gây mê nội khí quản

4.2. Kỹ thuật

- Tư thế người bệnh: nằm ngửa, 2 chân dạng
- Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, phụ 1 đứng giữa 2 chân người bệnh, phụ 2 đứng bên phải người bệnh, màn hình đối diện với phẫu thuật viên.
 

 
- Vị trí 5 trocart: Trocart 10-12mm lỗ rốn cho camera, trocart 10 đường giữa đòn trái mức dưới sườn, trocart 5mm đường giữa đòn trái mức ngang mào chậu cho phẫu thuật viên, trocart 5mm trên xương mu, trocart 5mm hố chậu phải
 

- Thì đánh giá tổn thương: người bệnh tư thế đầu thấp nghiêng trái đẩy toàn bộ đại tràng ngang, mạc nối lớn lên trên bộc lộ tối đa vùng mổ là đại tràng phải. Đánh giá toàn bộ ổ bụng, gan, phúc mạc, vị trí kích thước, độ xâm lấn khối u

- Phẫu tích cuống mạch hồi manh đại tràng: xác định bó mạch hồi manh đại tràng bằng cách kéo căng góc hồi manh tràng. Có 2 cách phẫu tích từ trong ra ngoài và từ ngoài vào trong. Cặp và cắt cuống mạch sát chỗ xuất phát từ bó mạch mạc treo tràng trên và nạo vét hạch.

- Phẫu tích cuống mạch đại tràng giữa: tiếp tục đi lên, phẫu tích mạc treo ruột từ trong ra ngoài nạo vét hạch để cặp và cắt các nhánh mạch đại tràng giữa

- Giải phóng góc hồi manh tràng: Mở phúc mạc dọc theo đáy góc hồi manh tràng lên đến tá tràng giải phóng toàn bộ góc hồi manh tràng từ trong ra ngoài. Tiếp tục phẫu tích mạc Told phải Giải phóng đại tràng lên, chú ý bảo toàn bó mạch sinh dục và niệu quản phải.

- Giải phóng đại tràng góc gan: Cắt dây chằng gan đại tràng tiếp nối với diện phẫu tích mạc treo đại tràng từ trong ra để kết thúc thì Giải phóng toàn bộ đại tràng phải.

- Mở bụng tối thiểu: đường rạch 5cm ở vị trí trocart 10 mm lỗ rốn đưa toàn bộ đại tràng phải ra ngoài ổ bụng sau khi đã bảo vệ vết mổ. Tiến hành cắt đại tràng phải theo nguyên tắc ung thư, nối hồi đại tràng ngang bằng tay hay máy nối Stapler.

- Khâu lại vết mở bụng tối thiểu: bơm CO2 ổ bụng, khâu lại mạc treo hồi tràng tránh thoát vị nội. Đặt một dẫn lưu rãnh đại tràng phải
- Gửi bệnh phẩm đại tràng phân tích xét nghiệm giảu phẫu bệnh đánh giá giai đoạn TNM sau mổ

5. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

5.1. Trong phẫu thuật

- Chảy máu: xác định vị trí cặp clips hay khâu cầm máu
- Tổn thương các tạng khác trong quá trình phẫu tích: ruột non, tá tràng, niệu quản phải… Chuyển mở bụng xử trí tổn thương.

5.2. Sau phẫu thuật

- 48 giờ đầu: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, ống dẫn lưu, nước tiểu hàng giờ
- Chảy máu ổ bụng thứ phát: mổ lại cầm máu
- Viêm phúc mạc: phẫu thuật lại nếu rò miệng nối phải lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu ổ bụng, làm hậu môn nhân tạo hồi tràng bảo vệ tam thời.
- Áp xe tồn dư: có thể chọc hút dẫn lưu dưới siêu âm, kháng sinh kết hợp theo kháng sinh đồ nếu không kết quả phải phẫu thuật lại
- Tắc ruột: điều trị nội khoa tích cực nhịn ăn, truyền dịch, sonde dạ dày nếu không tiến triển tốt phẫu thuật lại
- Hóa chất bổ trợ sau mổ tùy thuộc giai đoạn bệnh (từ giai đoạn II có các yếu tố nguy cơ, giai đoạn III, IV)