Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy hô hấp nặng do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1. Đại cương
Những trường hợp đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT, COPD) có đe dọa cuộc sống (bảng 10.3) hoặc những bệnh nhân có ≥ 2 dấu hiệu nặng trong bảng 12.1, cần được điều trị tại khoa hồi sức.

2. Chẩn đoán

2.1. Chẩn đoán xác định
Triệu chứng lâm sàng.

• Đã được chẩn đoán BPTNMT.
• Xuất hiện các dấu hiệu:
• Khó thở tăng lên, thở rít.
• Nghe phổi có nhiều ran ngáy, ran rít; có thể có ran nổ hoặc ran ẩm.
• Khạc đờm nhiều hơn, đờm đục.
• Có thể có tím, vã mồ hôi.
• Rối loạn tinh thần, nếu khó thở nguy kịch có thể rối loạn ý thức, thậm chí hôn mê.

Triệu chứng cận lâm sàng.

• PaO2 giảm nặng, SpO2 giảm, PaCO2 tăng cao, pH giảm.
• X-quang phổi: hình ảnh thành phế quản dày, phổi quá sáng, có hình lưới, nốt, thâm nhiễm hai bên phổi.

2.2. Chẩn đoán nguyên nhân

• Nguyên nhân trực tiếp thường gặp nhất gây đợt cấp là nhiễm trùng khí phế quản phổi cấp do virus hoặc vi khuẩn (các vi khuẩn thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis), Pseudomonas aeruginosa.
• Nguyên nhân khác: nhiễm lạnh, bụi ô nhiễm, khói khí độc.
• Không rõ nguyên nhân: 1/3 các trường hợp.

2.3. Chẩn đoán phân biệt

• Lao phổi.
• Hen phế quản.
• Tràn khí màng phổi.
• Nhồi máu phổi.

2.4. Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT
Bảng 12.1: Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT

• Thay đổi màu sắc
• Tăng số lượng
• Kèm theo sốt
• Kèm theo tím và phù mới xuất hiện | Có 3 trong 4 đặc điểm | Có thể cả 4, nhưng thường bệnh nhân không ho khạc được nữa
  Mạch/phút | > 120 | Chậm, loạn nhịp
  SpO2 % | 87-85 | < 85
  PaO2 mmHg | 40-50 | <40
  PaCO2 mmHg | 55-65 | > 65
  pH máu | 7,25-7.30 | < 7,25

Chú ý: Chỉ cần có 2 tiêu chuẩn của mức độ nặng trở lên ở một mức độ là đủ.

3. Điều trị

3.1. Đợt cấp BPTNMT có suy hô hấp nặng

• Thở oxy qua gọng kính, giữ SpO2: 90% - 92%.
• Dùng thuốc giãn phế quản tại chỗ:
• Thuốc cường beta-2, khí dung qua mặt nạ 5 mg (salbutamol, terbutalin), nhắc lại tuỳ theo tình trạng BN, có thể dùng nhiều lần.
• Thuốc kháng cholinergic: ipratropium (0,5 mg) khí dung qua mặt nạ, nhắc lại nếu cần thiết.
• Dạng kết hợp thuốc kháng cholinergic và cường beta-2 adrenergic (Fenoterol/Ipratropium; Salbutamol/ Ipratropium) khí dung qua mặt nạ.
• Kết hợp truyền tĩnh mạch các thuốc cường beta-2 (salbutamol, terbutalin).
• Tốc độ khởi đầu 0,5 mg/giờ, điều chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân (tăng tốc độ truyền 30 phút/lần cho tới khi có đáp ứng hoặc đạt liều tối đa 3 mg/giờ).
• Có thể dùng aminophylin 0,24 g pha với 100 ml dịch glucose 5%, truyền trong 30- 60 phút, sau đó truyền duy trì với liều 0,5 mg/kg/giờ. Tổng liều theophyllin không quá 10 mg/kg/24 giờ.
• Methylprednisolon 2 mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch chia 2 lần.
• Kháng sinh:
• Cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim hoặc ceftazidim 3 g/ngày).
• Kết hợp với nhóm aminoglycosid hoặc fluoroquinolon.
• Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn bệnh viện: dùng kháng sinh theo phác đồ xuống thang, dùng kháng sinh phổ rộng và có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh.

Thở máy không xâm nhập

• Thường lựa chọn phương thức BiPAP:
• Bắt đầu với: IPAP = 8 - 10 cmH2O.
• EPAP: 4 - 5 cmH2O.
• FiO2 điều chỉnh để có SpO2 > 90%.
• Điều chỉnh thông số: tăng IPAP mỗi lần 2 cmH2O.
• Mục tiêu: bệnh nhân dễ chịu, tần số thở < 30/phút, SpO2 > 90%, xét nghiệm không có nhiễm toan hô hấp.
• Nếu thông khí không xâm nhập không hiệu quả hoặc có chống chỉ định: đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo qua ống nội khí quản.

Thở máy xâm nhập

• Phương thức: nên chỉ định thông khí nhân tạo hỗ trợ/điều khiển thể tích
• Vt = 5 - 8 ml/kg
• I/E = 1/3.
• Trigger 3-4 lít/phút.
• FiO2 lúc đầu đặt 100%, sau đó điều chỉnh theo oxy máu.
• PEEP = 5 cmH2O hoặc đặt bằng 0,5 auto PEEP.
• Các thông số được điều chỉnh để giữ Pplat < 30 cmH2O, auto-PEEP không tăng, SpO2 > 92%, pH máu > 7,20. Duy trì tần số thở ở khoảng 20 lần/phút bằng thuốc an thần.
• Trong trường hợp bệnh nhân khó thở nhiều, không thở theo máy, có thể chuyển sang thông khí điều khiển (thể tích hoặc áp lực). Tuy nhiên, việc dùng an thần liều cao hoặc giãn cơ có thể làm khó cai thở máy.
• Đánh giá tình trạng bệnh nhân hàng ngày để xem xét cai thở máy khi các yếu tố gây mất bù đã được điều trị ổn định.

3.2. Đợt cấp BPTNMT có suy hô hấp nguy kịch

• Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%.
• Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo.
• Hút đờm qua nội khí quản lèm xét nghiệm vi khuẩn học.
• Dùng thuốc giãn phế quản truyền tĩnh mạch (xem phần 3.1.).
• Tiêm tĩnh mạch corticoid (xem phần 3.1.).
• Dùng thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch (xem phần 3.1).

3.3. Kháng sinh
Dùng kết hợp kháng sinh: nhóm cephalosporin thế hệ 3 (ceftazidim 3 g/ngày) hoặc imipenem 50 mg/kg/ngày, kết hợp amikacin 15 mg/kg/ngày hoặc ciprofloxacin 800 mg/ngày levofloxacin 750 mg/ngày.

4. Theo dõi - Dự phòng

• Theo dõi tình trạng suy hô hấp, tắc nghẽn phế quản để điều chỉnh liều thuốc và thông số máy thở.
• Theo dõi phát hiện biến chứng của thở máy.
• Đánh giá ý thức bệnh nhân, tiến triển của bệnh hàng ngày để xem xét chỉ định cai thở máy.
• Dự phòng: xem bài hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT.

Tài liệu tham khảo

1. Burge S., Wedzicha J.A. (2003), “COPD exacerbations: definitions and classifications”. Eur Respir J; 21 (41); pp.46-53.
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2011), “Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD”, Internet version, updated 2011, http://www.goldcopd.com/guidelinesresources.asp?l1=2&l2=0
3. Stoller J.K. (2010), “Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease”, UpToDate online 18.3, http://www.uptodate.com/contents/management-of-acute- exacerbations-of-chronic-obstructive-pulmonary-disease
4. Witt ChA., Kollef M.H. (2008), “Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease", The Washington Manual of Critical care, 32nd ed , Lippincott Williams & Wilkins, pp.71-76.