Phẫu thuật nội soi lấy máu tụ

PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY MÁU TỤ 

PGS.TS Đồng Văn Hệ

I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật lấy máu tụ cầm máu là phẫu thuật thường quy trong phẫu thuật thần kinh. Phẫu thuật máu tụ trong não, máu tụ trong não thất thường sử dụng kính vi phẫu. Tuy nhiên, khi sử dụng kính vi phẫu chúng ta phải vén các thùy não và gây tổn thương nhu mô não, chảy máu, dập não. Nội soi hỗ trợ làm tăng khả năng kiểm soát, xác định vị trí máu tụ và nguồn gốc chảy máu. Ưu điểm quan sát rộng rãi của nội soi giúp phẫu thuật viên lấy hết máu tụ, dễ dàng xác định nguồn chảy máu, cầm máu.

II. CHỈ ĐỊNH
Nội soi hỗ trợ lấy bỏ khối máu tụ có thể sử dụng trong nhiều khối máu tụ trong sọ. Khối máu tụ trong sọ sau khi lấy bỏ một phần sẽ dễ dàng kiểm soát bằng cách đưa ống nội soi (optic 30, 45, 70 độ) vào trong khối máu tụ. Chỉ định nội soi hỗ trợ lấy máu tụ được đưa ra trong những trường hợp sau:

• Máu tụ trong não thùy trán
• Máu tụ trong não thất
• Máu tụ trong não thùy thái dương
• Máu tụ trong não thùy đỉnh
• Máu tụ trong não thùy chẩm
• Máu tụ trong tiểu não

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối khi sử dụng nội soi hỗ trợ lấy máu tụ trong sọ.

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện kỹ thuật: Bác sĩ và phẫu thuật viên.

2. Phương tiện:

• Trong một số trường hợp sử dụng hệ thống định vị neuronavigation cần thiết phải chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ in đĩa CD.
• Chuẩn bị tại phòng mổ: ngoài những dụng cụ vi phẫu, kính vi phẫu, cần phải chuẩn bị dụng cụ nội soi, nguồn sáng, camera, cáp quang, dụng cụ nội soi, sắp đặt vị trí hệ thống nội soi, màn hình. Đặt tư thế, cố định đầu với khung chuyên dụng (Mayfield, Doro); cài đặt hệ thống định vị neuronavigation (nếu cần); sắp đặt vị trí người bệnh, phẫu thuật viên, phụ mổ, dụng cụ viên và màn hình; vị trí màn hình sao cho phẫu thuật viên, phụ, dụng cụ viên có thể quan sát.

3. Người bệnh:
Chuẩn bị mổ theo quy trình mổ ngực (vệ sinh, kháng sinh dự phòng); khám gây mê hồi sức; giải thích người bệnh và gia đình theo quy định. Hoàn thiện các biên bản pháp lý.

4. Hồ sơ bệnh án: Theo đúng quy định Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo đúng quy định Bộ Y tế.

2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật:
Phẫu thuật nội soi hỗ trợ lấy máu tụ bao gồm 4 bước sau: mở nắp sọ, mở màng cứng và tiếp cận khối u, cắt u, đóng vết mổ.

• Bước 1: Mở nắp sọ: Rạch da, bộc lộ xương sọ, khoan và mở nắp sọ.
• Bước 2: Mở màng cứng và vỏ não (kính vi phẫu): Mở màng cứng với sự hỗ trợ của kính vi phẫu; mở vỏ não tại vùng gần khối máu tụ, ít chức năng, tránh mạch máu và dây thần kinh.
• Bước 3: Lấy máu tụ và cầm máu (kính vi phẫu và nội soi): Đây là thì quan trọng nhất, kéo dài nhất. Sử dụng kính vi phẫu và nội soi hỗ trợ giúp kiểm soát các cấu trúc xung quanh, khối máu tụ và nguồn chảy máu. Ống nội soi được sử dụng bao gồm ống 0, 30, 45 và 70 độ; dưới ánh sáng nội soi, kiểm soát máu tụ, lấy máu tụ bằng máy hút, ống hút cong. Cầm máu bằng dao điện bipolaire cong.
• Bước 4: Đóng vết mổ: Bao gồm đóng màng cứng, cố định nắp sọ và đóng da.

VI. THEO DÕI

• Ngay sau mổ: theo dõi hô hấp, tuần hoàn, tri giác, liệt, đồng tử, liệt các dây thần kinh sọ, rối loạn cảm giác.
• Chảy máu vết mổ: thay băng, băng ép, khâu vết thương.
• Chảy máu trong sọ: tri giác xấu dần, liệt tăng dần, dãn đồng tử.
• Não úng thủy: tri giác xấu dần, liệt, dãn đồng tử.
• Nhiễm trùng: sốt, bạch cầu cao, máu lắng cao, xét nghiệm nước não tủy.
• Phù não: tri giác xấu dần, liệt nặng dần, dãn đồng tử.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Chảy máu trong sọ: nếu nghi ngờ chảy máu trong sọ, tăng áp lực trong sọ cần thiết phải chụp cắt lớp vi tính. Mổ cấp cứu lấy máu tụ, cầm máu, giải tỏa não nếu tri giác xấu dần, khối máu tụ chèn ép.
• Não úng thủy: dẫn lưu não thất ra ngoài.
• Phù não: điều trị nội chống phù, nếu không hiệu quả, mở nắp sọ giảm áp.
• Nhiễm trùng: phân lập kháng sinh đồ, sử dụng kháng sinh.