Phẫu thuật nội soi đóng lỗ thông liên nhĩ

PHẪU THUẬT TIM HỞ ÍT XÂM LẤN CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ ĐÓNG LỖ THÔNG LIÊN NHĨ

TS. Phùng Duy Hồng Sơn

I. ĐẠI CƯƠNG
Phương pháp phẫu thuật tim ít xâm lấn (Minimally Invasive Cardiac Surgery - MICS) có lịch sử phát triển từ hơn 30 năm nay, được hiểu là phẫu thuật tim hở với các đường vào tim nhỏ và thẩm mỹ hơn nhiều so với đường mở dọc giữa xương ức kinh điển (ví dụ: mở nhỏ trước xương ức, nửa trên xương ức, nửa dưới xương ức, cạnh ức, mở ngực phải …). Có rất nhiều công trình nghiên cứu đã được công bố - cho thấy: MICS là phương pháp ngày càng an toàn, giảm sang chấn, ít đau, ít chảy máu, giảm thời gian thở máy, hồi sức và nằm viện, tính thẩm mỹ cũng như giảm thiểu tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, với tỷ lệ tử vong không có sự khác biệt so với phương pháp mở xương ức truyền thống. Tại Việt Nam chỉ thực sự phát triển một cách bài bản và hệ thống từ năm 2013 tại một số trung tâm lớn, như: Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện E, Bệnh viện ĐHY thành phố Hồ Chí Minh. Những kết quả ban đầu cho thấy phương pháp an toàn, khả thi, có thể triển khai thường qui cho một số bệnh lý tim, trong đó có phẫu thuật đóng lỗ thông liên nhĩ (TLN).

II. CHỈ ĐỊNH
Bệnh TLN có chỉ định điều trị triệt để bằng mổ tim hở. Mổ lần đầu. Vá lỗ TLN đơn thuần hoặc kết hợp sửa van ba lá (VBL).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Không có chống chỉ định tuyệt đối.
• Chống chỉ định tương đối: suy tim, suy gan thận nặng, dị dạng lồng ngực phải, dày dính màng phổi phải do chấn thương hoặc bệnh lý.

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: 01 phẫu thuật viên tim mạch, 02 trợ thủ, 01 dụng cụ, 01 chạy ngoài.
2. Phương tiện:

• Máy thở, ống nội khí quản 2 nòng (Carlens) trái, monitor (đường áp lực theo dõi huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung ương, điện tim, bão hoà ô xy...)
• Bộ dụng cụ phẫu thuật tim hở ít xâm lấn.
• Dàn máy phẫu thuật nội soi lồng ngực chuẩn (của Karl-storz).
• Trang thiết bị mổ tim hở thường quy với hệ thống canuyn động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM) chuyên dụng (của ECMO).
• Hệ thống chống rung ngoài với bản cực dán chuyên dụng.
• Máy siêu âm Doppler tim-mạch có đầu dò siêu âm qua thực quản.
• Chỉ 2.0 - 3.0, 4.0, 5.0, 6.0 dệt và monofil.
  3. Người bệnh:
• Giải thích kĩ với người bệnh về cuộc phẫu thuật để người bệnh yên tâm phẫu thuật và hợp tác điều trị trong quá trình sau phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
• Vệ sinh thụt tháo, cạo lông bẹn và lông nách.
• Tốt nhất là chiều hôm trước được tắm rửa 2 lần nước có pha betadine và thay toàn bộ quần áo sạch.
• Đánh ngực bằng xà phòng betadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng phẫu thuật.
  4. Hồ sơ bệnh án: Theo quy định chung của bệnh án phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.
2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.
3. Thực hiện kỹ thuật:

3.1. Vô cảm:

• Gây mê nội khí quản 2 nòng Carlen trái, xẹp phổi phải.
• Đường truyền tĩnh mạch trung ương (thường tĩnh mạch cảnh trong phải) với cathéter 3 nòng bên trái, một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.
• Một đường động mạch (thường động mạch quay) để theo dõi áp lực động mạch liên tục trong khi phẫu thuật.
• Đặt ống thông đái, ống thông dạ dày.
• Đặt đường theo dõi nhiệt độ hậu môn, thực quản.
• Đặt tư thế người bệnh: nghiêng trái 30-40 độ, tay phải để xuôi theo thân, cổ nghiêng nhẹ về bên trái (để bộc lộ vùng đặt canuyn TM cảnh trong phải), hai chân co nhẹ 30 độ (bộc lộ vùng bẹn để canuyn ĐM - TM đùi), đánh dấu vị trí ĐM đùi, TM đùi 2 bên và tam giác cảnh phải (nếu khó xác định thì dùng Doppler mạch hỗ trợ). Màn hình camera nội soi đặt phía bên trái người bệnh.

3.2. Kĩ thuật:

• Chuẩn bị hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể qua đường ĐM-TM đùi và TM cảnh trong phải: chọc dụng cụ mở mạch cỡ 4F qua đỉnh tam giác cảnh vào TM cảnh trong phải bằng phương pháp Seldinger. Chọc dụng cụ mở mạch cỡ 4F vào TM đùi trái, ngay trên nếp lằn bẹn; bộc lộ ĐM đùi chung phải với đường mở ngang dài 2cm ngay trên nếp lằn bẹn. Rạch da 4-6cm để mở ngực qua khoang liên sườn IV đường nách trước; cho heparin 3mg/kg.
• Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể: đặt canuyn trực tiếp vào ĐM đùi chung phải bằng canuyn của ECMO.
• Đặt canuyn TM chủ qua da:
• Khi cần 1 canuyn TM (bệnh VHL đơn giản, không cần mở nhĩ phải): luồn dây dẫn ở TM đùi trái lên nhĩ phải; kiểm tra vị trí bằng siêu âm tim qua thực quản; nong chỗ chọc mạch bằng dụng cụ nong mạch; luồn canuyn TM qua da (loại của ECMO) trượt trên dây dẫn đi qua nhĩ phải lên TM chủ trên; kiểm tra lại bằng siêu âm tim qua thực quản.
• Khi cần 2 canuyn TM: canuyn TM chủ dưới đặt như ở trên, song chỉ cần đưa đến vị trí tiếp nối giữa nhĩ phải và TM chủ dưới; đặt canuyn vào TM chủ trên qua TM cảnh trong phải với kỹ thuật tương tự như TM chủ dưới.
• Đặt camera nội soi bằng trocar 10 qua khoang liên sườn III đường nách giữa.
• Chuyển thông khí 1 phổi làm xẹp phổi phải; đặt hệ thống bơm CO₂ vào khoang màng phổi phải lưu lượng 4 l/phút (từ khi mở đến khi đóng xong các buồng tim).
• Mở màng tim cách thần kinh hoành ít nhất 2cm, khâu treo màng tim vào thành ngực.
• Bộc lộ các TM chủ và đặt dây thắt trong trường hợp cần mở nhĩ phải.
• Đặt kim bơm dịch bảo vệ cơ tim vào gốc ĐM chủ, dây nối đi qua vết mổ ngực.
• Luồn kẹp ĐM chủ chuyên dụng (Chitwood) qua khoang liên sườn IV, đường nách giữa; đặt sẵn vào vị trí cặp ĐM chủ.
• Đặt ống hút tim trái qua khoang liên sườn V-VI đường nách giữa, vào TM phổi hoặc đường mở nhĩ trái hay lỗ TLN (sau khi mở buồng tim).
• Cặp ĐM chủ; bơm dung dịch liệt tim qua gốc ĐM chủ, ưu tiên sử dụng dung dịch Custodiol-HTK; chạy máy với hạ thân nhiệt nhẹ ở 32°C.
• Mở các buồng tim và bộc lộ thương tổn:
• Mở dọc nhĩ phải trong trường hợp vá TLN hay sửa VBL.
• Khâu treo nhĩ phải ra thành ngực, luồn dụng cụ vén chuyên dụng để bộc lộ thương tổn.
• Xử trí thương tổn:
• Nhìn phẫu trường: qua màn hình nội soi và trực tiếp qua vết mổ ngực.
• Dụng cụ phẫu thuật: chủ yếu là các dụng cụ chuyên dụng của phẫu thuật tim ít xâm lấn.
• Sửa VBL hoặc vá TLN như mổ tim hở thường qui.
• Đóng nhĩ phải 2 lớp khâu vắt chỉ đơn 5.0.
• Khâu điện cực (thất hoặc cả nhĩ-thất) và khâu tăng cường chân kim gốc ĐM chủ.
• Làm đầy tim phải; bóp bóng làm phồng phổi trái. Đuổi khí kỹ theo qui trình tim hở thường qui. Thả kẹp ĐMC; tim tự đập lại hoặc bằng chống rung.
• Chống rung nếu có rung tim: chống rung trong bằng bản cực loại cho trẻ em nhỏ (đường kính bản cực < 3cm), hoặc chống rung ngoài nếu có bản cực dán.
• Chạy máy hỗ trợ; cầm máu kỹ phẫu trường.
• Hạ dần lưu lượng máy rồi ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể; phục hồi thông khí 1 phổi; rút các canuyn khỏi các TM và ĐM, trung hòa heparin; đóng bớt màng tim.
• Khâu phục hồi lại ĐM đùi chỉ 6.0; khâu da các lỗ đặt canuyn TM qua da.
• Kiểm tra, cầm máu kỹ trường mổ và thành ngực.
• Đặt 2 dẫn lưu (màng phổi và màng tim); đóng vết mổ ngực.
• Thay ống NKQ bằng ống thông thường; chuyển người bệnh về phòng hồi sức sau mổ.

VI. THEO DÕI

• Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở; chụp phổi ngay sau khi người bệnh về phòng hồi sức; theo dõi dẫn lưu ngực; cần bắt mạch ngoại vi để phát hiện tắc mạch, có thái độ can thiệp sớm.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Suy tim sau phẫu thuật: điều trị nội khoa bằng thuốc hoặc kết hợp bóng đối xung động mạch chủ.
• Suy hô hấp sau phẫu thuật: bắt người bệnh tập thở với bóng, kích thích và vỗ ho. Cần thiết phải soi hút phế quản.
• Chảy máu: nếu do rối loạn đông máu điều trị nội khoa, nếu chảy máu ngoại khoa - mổ lại cầm máu.
• Nhiễm trùng - cấy và điều trị theo kháng sinh đồ.
• Còn lỗ thông tồn lưu - mổ lại hoặc bít dù qua can thiệp.
• Liệt dây thần kinh hoành phải - thường không cần can thiệp.