Phẫu thuật nội soi bóc vỏ màng phổi

PHẪU THUẬT NỘI SOI BÓC VỎ MÀNG PHỔI

ThS BS Lê Quang Đình

I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật bóc vỏ màng phổi là phương pháp điều trị chủ yếu, lý tưởng của các mủ màng phổi mạn tính, sau khi dẫn lưu thất bại; ở giai đoạn này, fibrine đọng nơi lá tạng, dần tạo thành lớp bao xơ dầy, ngăn không cho phổi nở.

II. CHỈ ĐỊNH

• Viêm mủ màng phổi giai đoạn mạn tính, nhất là trên người bệnh trẻ.
• Viêm mủ màng phổi mà dẫn lưu ra mủ đặc, chụp CT Scan phát hiện nhiều khoang khu trú phức tạp.
• Viêm mủ màng phổi mà dẫn lưu màng phổi không hiệu quả (kéo dài tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, phổi không nở…).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Tồn tại bệnh lý phổi lan toả hoặc tiến triển.
• Hẹp phế quản gây xẹp phổi.
• Người bệnh không chịu đựng được cuộc mổ kéo dài trong tình trạng xẹp một bên phổi.
• Các rối loạn đông máu khó điều chỉnh.
• Nhồi máu cơ tim mới, suy tim không thể kiểm soát.

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:

• Bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật lồng ngực: 1 PTV chính và 2 PTV phụ.
• Bác sĩ gây mê hồi sức đặt được ống nội khí quản 2 nòng.

2. Phương tiện:

• Cơ sở ngoại khoa được trang bị đầy đủ, đáp ứng được yêu cầu của phẫu thuật lồng ngực và mạch máu như máy thở, hệ thống hút áp lực âm liên tục…
• Monitor theo dõi huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch, bão hòa ôxy, nhịp thở, điện tim.
• Có giàn máy nội soi bao gồm:
• Camera, màn hình chuyên dụng có độ phân giải cao.
• Nguồn sáng cường độ mạnh, cáp thủy tinh dẫn truyền ánh sáng.
• Thiết bị ghi hình.
• Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi thường bao gồm:
• Hệ thống trocar loại 5mm và 10mm.
• Kìm phẫu tích dissector hàm cong.
• Kẹp phẫu tích grasper.
• Kéo phẫu tích: kéo Metzenbaum.
• Bộ dụng cụ của phẫu thuật lồng ngực để chuyển mổ mở khi cần.
• Bàn mổ, dao điện, hệ thống đèn chiếu sáng đủ tiêu chuẩn cho phẫu thuật lồng ngực.

3. Người bệnh:

• Được giải thích trước mục đích cuộc mổ, các nguy cơ, biến chứng.
• Hướng dẫn người bệnh tập vật lý trị liệu hô hấp trước mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định chung.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.
2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật:

3.1. Vô cảm:
Thông thường, phẫu thuật nội soi lồng ngực bóc vỏ phổi cần làm xẹp phổi bên bệnh bằng cách phân lập phổi bằng nội phế quản.

3.2. Tư thế người bệnh:
Đa số người bệnh nằm nghiêng, độn gối dưới lưng như các trường hợp mở ngực.

3.3. Đặt trocar: tùy kinh nghiệm và trang thiết bị

• Lỗ đặt camera tốt nhất là ở liên sườn 7-8, đường nách sau, nơi đặt các trocar còn lại phải tạo với lỗ camera một hình tam giác.
• Các lỗ đặt trocar nên cùng nằm trên đường mở ngực dự kiến, và lỗ thấp nhất sẽ dành để đặt ống dẫn lưu.
• Lưu ý: cách đặt trocar hay camera cũng giống như thủ thuật đặt dẫn lưu màng phổi, tránh gây thủng vào nhu mô phổi trong những trường hợp không thể phân lập phổi làm xẹp phổi chủ động hoặc phổi bị dính vào thành ngực.

3.4. Kỹ thuật bóc vỏ phổi:

• Hút sạch mủ và phá vỡ dây dính.
• Vì lá tạng dính chặt vào bao xơ, phải giải phóng để phổi nở; nên rạch bao xơ để đi vào giữa bao xơ và lá tạng; cố gắng bóc nhiều bao xơ nhưng cũng phải tránh làm tổn thương nhu mô phổi (là nguyên nhân gây chảy máu nhiều và dò khí màng phổi, làm phổi không nở, là thất bại sau mổ).
• Lá thành cũng cần giải phóng, lấy đi phần lớn mủ và giả mạc, nhất là mặt hoành.
• Sau cùng, bác sĩ gây mê bóp bóng giúp phổi nở tối đa, kiểm tra các chỗ xì khí (phải khâu kín lại).
• Phải rửa thật sạch trước khi đóng ngực.
• Đặt 2 (hoặc 3) ống dẫn lưu kín, ống nhỏ đặt vị trí ngực cao để tưới rửa bằng dung dịch Betadin pha loãng 1%, ống còn lại to hơn (32Fr - 36Fr) để dễ thoát dịch và giả mạc đặt ở vị trí ngực thấp.

Lưu ý: Nếu phổi quá dính, màng phổi viêm dầy, xơ cứng, không thể mổ nội soi thì mở ngực bóc vỏ phổi là tốt nhất.

VI. THEO DÕI

• Tại hồi tỉnh: theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, tình trạng chảy máu.
• Giảm đau hiệu quả, hút đàm rãi nhằm tránh biến chứng xẹp phổi.
• Vật lý trị liệu hô hấp tích cực sau mổ. Tập thổi bình giúp phổi nở dần theo thời gian, nên tiếp tục nhiều tháng sau mổ.
• Tưới rửa màng phổi liên tục trong 3 - 4 ngày sau mổ.
• Nếu phổi nở hoàn toàn, kháng sinh vẫn phải tiếp tục và ống dẫn lưu chỉ được rút sau 1 tuần khi lượng dịch <50ml/ngày và dấu hiệu nhiễm trùng không còn (ngưng sốt > 48 giờ).

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Chảy máu sau mổ:
Theo dõi sát dẫn lưu tại hồi tỉnh, nếu máu ra nhiều >1000ml hoặc >200ml/giờ trong 2-3 giờ, phải mổ nội soi hoặc mở ngực cầm máu cấp cứu.

2. Xẹp phổi, suy hô hấp:
Xẹp phổi gây suy hô hấp do dẫn lưu không tốt, tắc đờm dãi… Cần phải phát hiện sớm, cho người bệnh tập thở, vỗ rung, long đờm, lý liệu pháp…

3. Nhiễm trùng:
Viêm phổi, nhiễm trùng các chân trocar: thay băng, chăm sóc vết thương, điều trị kháng sinh theo KSĐ.