Thông tin đơn vị, người bệnh đã được viết lại để bảo mật.
Câu hỏi:
1. Mô tả tóm tắt sự cố
Trong quá trình thực hiện xét nghiệm cận lâm sàng cho người bệnh nội trú, sau khi mẫu máu được lấy tại khoa lâm sàng và chuyển xuống khoa xét nghiệm theo đúng quy trình, khoa xét nghiệm tiến hành ly tâm và phát hiện mẫu máu bị vỡ hồng cầu (hemolysis). Khoa xét nghiệm đã thông báo lại cho khoa lâm sàng để phối hợp xử lý.
Sự việc được ghi nhận ngay khi phát hiện, không có biểu hiện trì hoãn hay che giấu thông tin.
2. Thông tin chung về người bệnh (đã ẩn danh)
Người bệnh cao tuổi
Điều trị nội trú kéo dài
Có nhiều bệnh lý nền tim mạch
Đang sử dụng đồng thời nhiều nhóm thuốc (kháng sinh, thuốc chống đông, điện giải, thuốc dạ dày…)
Đã trải qua can thiệp/phẫu thuật trong thời gian nằm viện
3. Đánh giá quy trình thực hiện
Qua rà soát toàn bộ quy trình lấy và chuyển mẫu:
Nhân viên thực hiện đúng quy trình kỹ thuật lấy máu
Đúng loại ống nghiệm, đúng thao tác hút – bơm máu
Không ghi nhận rung lắc mạnh, không kéo dài thời gian vận chuyển
Bảo quản và bàn giao mẫu đúng quy định
➡️ Không phát hiện sai sót thao tác hoặc vi phạm quy trình kỹ thuật của nhân viên y tế.
Trả lời:
Xác định đây có phải là sự cố y khoa hay không?
Theo định nghĩa về sự cố y khoa trong bệnh viện:
Sự cố y khoa là sự việc không mong muốn xảy ra trong quá trình chăm sóc, điều trị hoặc cung cấp dịch vụ y tế, có thể hoặc chưa gây tổn hại cho người bệnh.
==> Trường hợp này được xếp vào:
Sự cố y khoa mức độ nhẹ / sự cố gần xảy ra (near miss)
Thuộc nhóm sự cố liên quan đến xét nghiệm cận lâm sàng
Chưa gây tổn hại trực tiếp cho người bệnh nhưng có nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm và quyết định điều trị
==> Vì vậy, đây là sự cố y khoa và cần được ghi nhận, phân tích và rút kinh nghiệm, dù không có sai sót cá nhân.
Phân tích nguyên nhân gốc rễ (Root Cause Analysis – RCA)
Việc phân tích cho thấy khả năng cao không phải do lỗi quy trình, mà liên quan đến các yếu tố sau:
1. Yếu tố từ người bệnh
Tuổi cao, mạch máu dễ tổn thương
Tình trạng bệnh nền và hậu phẫu
Sử dụng thuốc chống đông và các thuốc ảnh hưởng đến màng tế bào hồng cầu
Tình trạng sinh lý – bệnh lý làm hồng cầu dễ bị vỡ hơn bình thường
2. Yếu tố sinh học – hóa sinh
Một số bệnh lý và thuốc có thể làm hồng cầu dễ tan ngay cả khi thao tác đúng
Mẫu có thể bị hemolysis nội sinh, không phải do tác động cơ học
3. Yếu tố hệ thống
Chưa có hướng dẫn phân loại rõ ràng giữa:
Hemolysis do kỹ thuật
Hemolysis do tình trạng người bệnh
Chưa có quy trình phản hồi – phân tích nguyên nhân hemolysis mang tính liên khoa một cách hệ thống
Bài học kinh nghiệm và khuyến nghị cải tiến
Cần ghi nhận và báo cáo sự cố đầy đủ, kể cả khi không có sai sót cá nhân
Tăng cường phối hợp liên khoa giữa lâm sàng và xét nghiệm trong các trường hợp hemolysis không rõ nguyên nhân
Bổ sung nội dung đào tạo về:
Hemolysis nội sinh
Các yếu tố nguy cơ từ người bệnh
Chuẩn hóa biểu mẫu phân tích nguyên nhân sự cố xét nghiệm, tránh quy kết trách nhiệm cá nhân
Như vậy:
Hiện tượng vỡ hồng cầu trong trường hợp này là một sự cố y khoa mức độ nhẹ, nhiều khả năng liên quan đến yếu tố người bệnh và sinh lý bệnh, không phải do sai sót kỹ thuật. Việc chủ động đặt vấn đề, báo cáo và phân tích sự cố thể hiện văn hóa an toàn người bệnh tích cực, phù hợp với định hướng quản lý chất lượng bệnh viện hiện đại.
- Đăng nhập để gửi ý kiến
