Điều trị hen trẻ em dưới 5 tuổi

1. Điều trị cơn cấp

1.1. Xử trí cơn hen tại nhà

Điều trị ban đầu tại nhà

- Xịt hai nhát salbutamol 200 mcg, có thể lặp lại sau mỗi 20 phút, nếu cần thiết.

- Sau đó đưa trẻ đi khám tại cơ sở y tế càng sớm càng tốt.

Cần đưa trẻ đến cơ sở y tế ngay lập tức nếu trẻ có BẤT KỲ dấu hiệu nào sau đây:

- Trẻ quá khó thở.

- Triệu chứng của trẻ không đỡ ngay sau 6 nhát xịt thuốc giãn phế quản trong 2 giờ.

- Cha mẹ trẻ hoặc người chăm sóc không thể xử trí cơn hen cấp tại nhà

1.2. Xử trí cơn hen tại bệnh viện

CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP (XEM LƯU ĐỒ)

Liều lượng thuốc:

- Hydrocortison 5 mg/kg hay Methylprednisolon TM 1 mg/kg mỗi 6 giờ

- Magnesium sulfate (> 1 tuổi) liều trung bình 50mg/kg truyền tĩnh mạch trong 20 phút

- Theophyllin (≤ 1 tuổi).

- Aminophyllin truyền tĩnh mạch: liều tấn công 5mg/kg truyền trong 20 phút, duy trì: 1mg/kg/giờ. Nếu có Điều kiện nên theo dõi nồng độ theophyllin máu ở giờ thứ 12 và sau đó mỗi 12-24 giờ (giữ mức 60 - 110mmol/l tương ứng 10 - 15µg/ml).

- Adrenalin tiêm dưới da (Adrenalin 1‰ 0,01 ml/kg, tối đa 0,3 ml/lần mỗi 20 phút, tối đa 3 lần.

- Salbutamol: liều tấn công 15 µg/kg truyền tĩnh mạch trong 20 phút, sau đó duy trì 1 µg/kg/phút. Cần kiểm tra khí máu và kali máu mỗi 6 giờ

Đánh giá các yếu tố nguy cơ diễn biến nặng

- Tiền sử đã có cơn hen nặng hay nguy kịch.

- Phải nhập viện cấp cứu hoặc đặt nội khí quản vì cơn hen cấp trong năm qua.

- Đang sử dụng hoặc vừa ngừng sử dụng corticosteroid uống.

- Quá lệ thuộc vào thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (đồng vận β2).

- Tiền sử có rối loạn tâm lý hoặc trẻ hoảng sợ quá mức.

- Không hợp tác hoặc hen mất kiểm soát.

Thăm dò cận lâm sàng

Đo độ bão hòa oxy: cần thiết để theo dõi, đánh giá mức độ cơn hen cấp và diễn biến nặng.

X-quang phổi: chỉ cần thiết khi cơn hen không đáp ứng với Điều trị chuẩn, bệnh nhân có đau ngực, tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi.

Khí máu: cần làm trong cơn hen nặng hoặc nguy kịch.

Những thuốc và biện pháp không nên sử dụng trong cơn hen cấp

- Kháng sinh: Chỉ dùng khi có bằng chứng nhiễm khuẩn.

- Truyền dịch: Chỉ khi có dấu hiệu mất nước (thận trọng tránh quá tải dịch).

- Thuốc an thần, thuốc làm lỏng chất Tiết (nhóm acetylcystein gây co thắt phế quản), thuốc gây giảm xuất Tiết nhóm kháng histamin, thuốc xiro ho có chứa dextromethorphan, vật lý trị liệu hô hấp.

2. Điều trị duy trì

2.1. Mục tiêu

- Đạt được kiểm soát tốt triệu chứng và duy trì mức độ hoạt động bình thường.

- Giảm thiểu nguy cơ diễn tiến xấu trong tương lai: giảm nguy cơ xuất hiện cơn hen cấp, duy trì chức năng hô hấp và quá trình phát triển của phổi càng gần với bình thường càng tốt và giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc.

2.2. Chỉ định

- Kiểu triệu chứng gợi ý chẩn đoán hen và những triệu chứng này không được kiểm soát và/hoặc trẻ thường có các đợt khò khè (từ 3 đợt trở lên trong một mùa).

- Trẻ có những đợt khò khè nặng khởi phát bởi virus dù ít thường xuyên (1-2 đợt trong một mùa).

- Trẻ đang được theo dõi hen và cần phải sử dụng thường xuyên SABA hít (>1-2 lần/tuần).

- Trẻ vào viện vì cơn hen nặng/nguy kịch.

2.3. Tiếp cận

2.4. Lựa chọn thuốc

Khi lựa chọn thuốc cần chú ý hai kiểu hình

- Khò khè gián đoạn khởi phát do virus: Montelukast (LTRA)

- Khò khè do nhiều yếu tố khởi phát: corticosteroid hít (ICS)

2.5. Điều trị theo mức độ nặng của hen

Chọn lựa biện pháp Điều trị ban đầu theo mức độ nặng ở lần đánh giá đầu tiên

Bảng 9. Chọn lựa biện pháp Điều trị duy trì ban đầu theo mức độ nặng

SABA: đồng vận beta₂ tác dụng ngắn; ICS: corticosteroid hít; LTRA: kháng thụ thể leukotrien

- Đối với hen gián đoạn dùng LTRA trong đợt bắt đầu có triệu chứng nhiễm virus đường hô hấp trên và duy trì 7-21 ngày.

2.6. Điều trị theo mức độ kiểm soát triệu chứng

- Sau khi đánh giá ban đầu, việc Điều trị thuốc được chọn lựa tùy thuộc mức độ kiểm soát hen. Việc tiếp cận Điều trị duy trì theo cách tăng hoặc giảm bước Điều trị thuốc giúp kiểm soát tốt triệu chứng và giảm thiểu nguy cơ xuất hiện cơn cấp cũng như tác dụng phụ của thuốc về sau. Các bước Điều trị duy trì cụ thể được trình bày ở bảng 10.

Bảng 10. Tiếp cận Điều trị duy trì theo mức độ kiểm soát triệu chứng

- Đối với trẻ 0-2 tuổi: quyết định Điều trị duy trì theo Bảng 11

Bảng 11. Quyết định Điều trị duy trì cho trẻ từ 0-2 tuổi

2.7. Đánh giá đáp ứng và Điều chỉnh Điều trị

Bảng 12. Đánh giá đáp ứng và Điều chỉnh Điều trị

2.8. Tái khám

- Sau mỗi cơn hen cấp, trẻ cần được tái khám trong vòng 1 tuần. Tần suất tái khám tùy thuộc mức độ kiểm soát hen ban đầu, đáp ứng với Điều trị và khả năng tự xử trí của bố mẹ trẻ. Tốt nhất trẻ cần được tái khám sau 1-3 tháng bắt đầu Điều trị, sau đó 3 - 6 tháng/lần.

- Cần đánh giá mức độ kiểm soát hen, yếu tố nguy cơ, tác dụng phụ của thuốc, tuân thủ Điều trị và hỏi bố mẹ trẻ có lo lắng gì không ở mỗi lần tái khám. Theo dõi chiều cao của trẻ ít nhất 1 lần/năm.

- Nếu trẻ có thể đo được hô hấp ký hoặc dao động xung ký, cần tiến hành đo mỗi 3 tháng một lần để giúp quyết định nâng hoặc giảm bậc Điều trị.

2.9. Ngưng Điều trị

- Cân nhắc ngưng Điều trị duy trì nếu bệnh nhân hết triệu chứng trong 6-12 tháng, đang ở bước Điều trị thấp nhất và không có yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên, không nên ngưng Điều trị vào mùa trẻ hay bị nhiễm khuẩn hô hấp, mùa có nhiều phấn hoa và lúc trẻ đang đi du lịch.

- Trường hợp ngưng Điều trị duy trì, cần tái khám sau 3-6 tuần để kiểm tra. Nếu có tái xuất hiện triệu chứng cần Điều trị lại.

2.10. Liều lượng thuốc Điều trị duy trì

Bảng 13. Liều lượng thuốc Điều trị duy trì cho trẻ dưới 5 tuổi

HFA: chất đẩy hydrofluoralkane; MDI: bình hít định liều

2.11. Chọn lựa dụng cụ hít

Bảng 14. Chọn lựa dụng cụ hít cho trẻ dưới 5 tuổi

2.12. Các biện pháp phòng ngừa

Các biện pháp phòng ngừa hen tiên phát

- Khuyến khích đẻ thường, không nên mổ đẻ. Không để bà mẹ đang mang thai và trẻ sau khi sinh hít khói thuốc lá.

- Bú sữa mẹ.

- Không khuyến khích sử dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng, paracetamol cho trẻ trong năm đầu đời.

Các biện pháp phòng ngừa hen thứ phát

- Tránh tiếp xúc khói thuốc lá, khói bếp, các dị nguyên môi trường, bụi nhà, phấn hoa... và các dị nguyên khác.

- Giảm cân cho trẻ thừa cân/béo phì.

- Tránh các thuốc chống viêm giảm đau non-steroid, thuốc chẹn beta, thức ăn, các chất phụ gia nếu biết các chất này gây triệu chứng hen.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Global Initiative for Asthma (2016). Global Strategy for Asthma Management and Prevention.

2. Global Initiative for Asthma (2016). Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and younger - Pocket Guide for Health Professionals.

3. Global Initiative for Asthma (2009). Global Strategy for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and Younger.

4. Global Initiative for Asthma (2005). Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children.

5. Hamasaki Y, Kohno Y, Ebisawa M, Kondo N, Nishima S, Nishimuta T, Morikawa A; Japanese Society of Allergology; Japanese Society of Pediatric Allergy and Clinical Immunology (2014). Japanese Guideline for Childhood Asthma 2014; Allergol Int.; 63(3): 335-56.

6. British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN 141) (2014). British guideline on the management of asthma - A national clinical guideline.

7. National Asthma Council Australia (2015). Australian Asthma Handbook - Quick Reference Guide - Version 1.1 (2015)

8. Papadopoulos NG et al (2012). International consensus on (ICON) pediatric asthma; Allergy, 67(8); 976-97.

9. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T, Götz M, Helms PJ, Hunt J, Liu A, Papadopoulos N, Platts-Mills T, Pohunek P, Simons FE, Valovirta E, Wahn U, Wildhaber J; European Pediatric Asthma Group (2008). Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report; Allergy; 63(1): 5-34.

10. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM (2010). Pediatric Dosage Handbook, 17th Edition, Lexi-Comp, Inc.

11. Brand PL, Caudri D, Eber E, Gaillard EA, Garcia-Marcos L, Hedlin G, Henderson J, Kuehni CE, Merkus PJ, Pedersen S, Valiulis A, Wennergren G, Bush A (2014). Classification and pharmacological treatment of preschool wheezing: changes since 2008. Eur Respir J.; 43(4): 1172-7.

12. Schultz A, Brand PL (2011). Episodic viral wheeze and multiple trigger wheeze in preschool children: a useful distinction for clinicians? Paediatr Respir Rev.; 12(3): 160-4.

13. Litonjua AA, Weiss ST (2015). Risk factors for asthma. UpToDate; Sep 2015

14. Guilbert TW, Lemanske RF (2015). Wheezing phenotypes and prediction of asthma in young children. UpToDate; Sep 2015.

15. Dịch tễ học, chẩn đoán và Điều trị và phòng bệnh hen. Nhà xuất bản Y học - 2008 (Dự án phòng và chống hen. Bộ Y tế).

16. Quyết định số 4776/QĐ/BYT ngày 4.12.1009, Hướng dẫn chẩn đoán, Điều trị hen phế quản ở trẻ em.

PHỤ LỤC 1

DANH MỤC CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI

PHỤ LỤC 2

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG CÁC DỤNG CỤ HÍT TRONG ĐIỀU TRỊ HEN TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI

1. Sử dụng bình hít định liều (MDI) với buồng đệm

Các buồng đệm được sản xuất hiện nay đều có van ngăn không cho hơi thở ra của bệnh nhi đi vào buồng đệm.

- Trong mọi trường hợp, không được nhầm lẫn các loại MDI với nhau (phân biệt nhờ màu sắc).

- Trước khi hít, MDI phải được lắc kỹ.

- Gắn MDI vào bầu hít.

- Đầu trẻ nên được giữ thẳng và hơi ngửa ra sau.

- Ấn MDI để xịt thuốc.

- Đặt mặt nạ che kín mũi và miệng.

- Cho trẻ hít thở bình thường Khoảng 5 nhịp (10 giây).

- Mỗi lần xịt, trẻ phải hít hết thuốc trong bầu hít.

- Khoảng cách giữa 2 lần xịt Khoảng 1-2 phút.

Trường hợp sử dụng bình hít định liều với buồng đệm có đầu ngậm (cho trẻ từ 4 tuổi trở lên) thì kỹ thuật tương tự như trên, chỉ khác là thay vì đặt mặt nạ che kín mũi và miệng thì trẻ ngậm trực tiếp vào đầu ngậm của buồng đệm.

Hình 1. Hướng dẫn sử dụng bình hít định liều với buồng đệm và ống ngậm

Hình 2. Buồng đệm với đầu ngậm và buồng đệm với mặt nạ

Lưu ý: Sau mỗi lần hít thuốc corticosteroid, cần hướng dẫn trẻ súc miệng bằng nước sạch.

2. Sử dụng máy phun khí dung

- Rửa tay sạch sẽ và bảo đảm máy phun khí dung sạch.

- Đong chính xác lượng thuốc nhỏ vào bầu phun khí dung. Có thể pha thêm nước muối sinh lý. Nếu dùng loại thuốc đã pha sẵn thì không cần dùng nước muối. Lượng dịch trong bầu phun sau khi pha vào Khoảng 2,5 ml.

- Nối ống ngậm với ống nối chữ T và rồi gắn phần này với bầu phun của máy phun khí dung hoặc gắn mặt nạ với bầu phun khí dung.

- Mặt nạ phải che kín được cả miệng và mũi; viền mặt nạ phải vừa khớp lên mặt bệnh nhi.

- Bật máy và kiểm tra xem thử có phun sương không?

- Trong quá trình phun khí dung, trẻ nên ngồi thẳng hoặc nếu không thì phải dùng ống nối gấp khúc để cho bầu phun khí dung của máy luôn được giữ thẳng.

- Thở ra nhẹ nhàng. Khi sương bắt đầu được phun ra, hít từ từ và sâu qua miệng, Khoảng 3-5 giây cho mỗi lần thở. Nếu được, hướng dẫn trẻ nín thở 10 giây trước khi thở ra.

- Tiếp tục phun khí dung cho đến khi hết thuốc trong bầu phun của máy.

- Nhờ có van thở ra ởống ngậm nên lượng thuốc mất ra ngoài tương đối ít.

- Sau khi dùng, tháo mặt nạ hay ống ngậm, bầu phun ra khỏi ống dẫn nhựa; rửa mặt nạ, ống ngậm, bầu phun dưới vòi nước, để khô. Lắp trở lại vào ống dẫn rồi mở công tắc cho máy chạy Khoảng 10-20 giây để làm khô phía trong. Bầu phun, mặt nạ, ống ngậm, dây nối với máy khí dung là các dụng cụ dùng riêng cho từng bệnh nhân, không được dùng chung để tránh lây nhiễm bệnh.

Lưu ý: Sau mỗi lần phun khí dung thuốc corticosteroid, cần hướng dẫn trẻ súc miệng bằng nước sạch.

PHỤ LỤC 3: BẢNG KẾ HOẠCH QUẢN LÝ VÀ XỬ TRÍ HEN

Họ tên bệnh nhân: …………………………………………………….. Ngày sinh: ………………….

Tên người nhà cần liên lạc: ………………………………………….. SĐT:………………………….

Tên bác sĩ: ……………………………………………………………... SĐT:…………………………

HỖ TRỢ TỪ NHÀ TRƯỜNG KHI TRẺ CÓ CƠN SUYỄN

Các dấu hiệu cần xử trí ngay: khi trẻ có

- Ho tăng lên hoặc kéo dài, khò khè

- Khó thở, thở ồn ào, thở nhanh

- Tức ngực, đau ngực

- Phập phồng cánh mũi

- Chỉ có thể nói từng đoạn ngắn hoặc không thể nói được

- Than mệt, bứt rứt, sợ hãi, hoảng loạn

- PEF thấp

Xử trí ban đầu:

- Ngưng ngay hoạt động gắng sức của trẻ, đưa trẻ khỏi nơi có yếu tố khởi phát cơn

- Cho trẻ ở nơi có thể theo dõi sát được. KHÔNG ĐỂ TRẺ MỘT MÌNH.

- Giúp trẻ chọn được tư thế thoải mái, đừng ép trẻ nằm xuống.

- Giúp trẻ sử dụng thuốc xịt cắt cơn Ventotin 2 - 4 nhát mỗi 20 phút (qua buồng đệm nếu cần).

- Gọi phòng Y tế nhà trường.

- Đánh giá lại đáp ứng sau 5 đến 10 phút.

- Nếu không đáp ứng gọi cấp cứu.

- Nếu đáp ứng theo dõi và xịt Ventolin mỗi 4 giờ - Liên hệ với gia đình trẻ.

GỌI CẤP CỨU NGAY nếu trẻ có một trong các dấu hiệu sau:

- Khó thở nhiều

- Nói ngắt quãng

- Bứt rứt, bồn chồn

- Xanh tím môi