Nội soi xẻ sa lồi lỗ niệu quản

NỘI SOI XẺ SA LỒI LỖ NIỆU QUẢN

BS. Vũ Văn Hà

I. ĐẠI CƯƠNG
Sa lồi niệu quản là bệnh lý giãn hình túi lồi vào trong lòng bàng quang của đoạn niệu quản thành bàng quang. Bệnh lý này hay gặp khi niệu quản đổ lạc chỗ, hẹp vị trí đổ vào bàng quang. Hai loại sa lồi niệu quản: túi sa lồi là niêm mạc bàng quang hoặc là thành niệu quản.

II. CHỈ ĐỊNH
Sa lồi lỗ niệu quản đơn thuần hoặc đã gây biến chứng như:

• Bí đái.
• Viêm bàng quang.
• Suy thận.
• Đái máu.
• Sỏi trong túi sa lồi.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Những bệnh toàn thân chưa được điều trị như rối loạn đông máu, suy tim, tiểu đường, nhiễm trùng tiết niệu...
• Hẹp niệu đạo.
• Cứng khớp hông.

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên được đào tạo chuyên khoa và có kinh nghiệm.

2. Phương tiện dụng cụ: Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi tiết niệu đường dưới.

3. Người bệnh:

• Người bệnh được giải thích kỹ về những ưu điểm và những biến chứng có thể xảy ra.
• Đối với những người bệnh đang dùng thuốc chống đông đường uống, phẫu thuật sẽ được tiến hành sau khi dừng thuốc chống đông 3 ngày, làm xét nghiệm đông máu: tỷ lệ prothrombine đã tăng lên đến mức như ở người bình thường; có thể thay thuốc chống đông đường uống bằng thuốc chống đông đường tiêm; vì tác dụng của thuốc chống đông đường tiêm thường ngắn và có thể tiến hành phẫu thuật 6 giờ sau khi tiêm mũi chống đông cuối cùng.
• Thuốc điều trị những bệnh tim mạch, huyết áp cao, phải được thay đổi hoặc ngừng trước phẫu thuật.
• Những người bệnh có nguy cơ bị thiểu năng mạch vành, rối loạn nhịp tim, suy hô hấp, phải được làm thêm các xét nghiệm chuyên sâu trước mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: như phẫu thuật thường quy.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

2. Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, đúng bên thương tổn đã đánh dấu.

3. Thực hiện kỹ thuật:

3.1. Tư thế người bệnh:

• Người bệnh được đặt nằm trên bàn mổ, mông sát hoặc hơi vượt quá bờ dưới của mặt bàn mổ. Hai đùi dạng tối đa, nhưng gấp nhẹ vào bụng; hai đùi dạng tối đa cho phép di chuyển máy cắt sang hai bên dễ dàng; nhưng hai đùi gấp quá mức vào bụng sẽ đẩy khung chậu ra phía trước và làm cho niệu đạo cong rất nhiều; tư thế này gây khó khăn cho việc đặt máy vào bàng quang và thao tác cắt đốt.
• Dây dẫn ánh sáng, dây dẫn điện và dây camera được bố trí về cùng một bên để thao tác cắt đốt trong cuộc mổ được thuận lợi.

3.2. Đặt máy qua niệu đạo vào bàng quang:

• Cuộc mổ được bắt đầu bằng đặt vỏ máy qua niệu đạo vào bàng quang; trong phần lớn các trường hợp, việc đặt vỏ máy vào bàng quang không có khó khăn gì.
• Nếu lỗ ngoài niệu đạo bị hẹp, có thể nong rộng hay dùng dao rạch lỗ sáo về phía 6 giờ, khâu cầm máu 2 mép của vết rạch bằng chỉ tự tiêu 4/0, sau đó đặt máy. Trong những trường hợp khó khăn, phải đặt máy dưới màn hình theo các bước sau:
• Vỏ máy đã được đặt trong niệu đạo, rút bỏ que thông nòng ra khỏi vỏ máy, đặt bộ phận “cò máy” - đã lắp ống kính - vào trong vỏ máy và mở 2 vòi nước để dịch rửa chảy vào niệu đạo và chảy ra ngoài.
• Đặt máy qua niệu đạo vào bàng quang dưới màn hình: dòng nước rửa chảy vào có tác dụng mở rộng niệu đạo và làm cho việc nhìn thấy hình ảnh trên màn hình được rõ ràng hơn.

3.3. Xẻ túi sa lồi niệu quản:

• Xác định vị trí túi sa lồi, cắt mở thành túi, gắp sỏi trong túi sa lồi nếu có.
• Cầm máu kỹ diện cắt.

3.4. Săn sóc sau mổ:
Dùng dung dịch mặn đẳng trương rửa bàng quang liên tục cho đến khi nước tiểu trong; chú ý không để tắc ống thông niệu đạo; kháng sinh dùng 3 ngày đường toàn thân; nếu trước mổ đã bị viêm bàng quang, viêm hệ tiết niệu: dùng kháng sinh đường toàn thân 1 tuần. Sau mổ 6 giờ có thể uống nước, ăn nhẹ. Sau 24 giờ, ăn uống bình thường. Rút ống thông niệu đạo sau 24 - 48h; người bệnh ra viện, được tiếp tục theo dõi và điều trị ngoại trú.

VI. THEO DÕI
1. Chảy máu
Ít gặp và có thể xử trí đốt cầm máu kỹ.

2. Sốc nhiễm trùng
Khi người bệnh có viêm bàng quang, viêm hệ tiết niệu; việc tưới rửa bàng quang đã đẩy vi khuẩn vào trong hệ tuần hoàn, gây nên nhiễm trùng huyết; đây là một tình huống rất nặng, người bệnh có thể tử vong trong vài giờ.
Khi người bệnh rét run, da tái, mạch nhanh, huyết áp tụt phải báo và phối hợp thật tốt với bác sỹ gây mê hồi sức, khẩn trương đốt cầm máu; dùng các loại kháng sinh mạnh, phối hợp liều cao, đường tĩnh mạch, vừa đảm bảo hô hấp và huyết động tốt; cấy máu, cấy nước tiểu, làm kháng sinh đồ.

3. Thủng bàng quang:
Tai biến này ít gặp, thường xảy ra thủng ngoài phúc mạc, xử trí bằng đặt thông tiểu 7 - 10 ngày.

VIII. XỬ TRÍ TAI BIẾN: xem mục VI.