43. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị bệnh giãn tĩnh mạch tinh

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi giãn tĩnh mạch tinh là phẫu thuật thắt cắt tĩnh mạch tinh giãn bằng phương pháp nội soi
Mục đích phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh nhằm tăng cường chất lượng tinh trùng, chức năng tinh hoàn, tăng tỷ lệ có thai ở các cặp vợ chồng khi người chồng bị vô sinh do giãn tĩnh mạch tinh, cũng như để giảm đau vùng bìu do tĩnh mạch tinh giãn.
Thường tĩnh mạch tinh bên trái bị giãn nhiều hơn vì đường về của tĩnh mạch tinh trái gấp góc trước khi đổ vào tĩnh mạch thận trái, trong khi tĩnh mạch tinh bên phải đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ. Tuy nhiên cũng có những trường hợp tĩnh mạch tinh bị giãn cả hai bên

2. CHỈ ĐỊNH

- Giãn tĩnh mạch tinh độ III, giãn tĩnh mạch tinh lớn gây khó chịu hoặc đau tức vùng bìu kéo dài, điều trị nội khoa không có hiệu quả.
- Giãn tĩnh mạch tinh ảnh hưởng, làm giảm thể tích tinh hoàn.
- Giãn tĩnh mạch ảnh hưởng tới tinh dịch đồ (ở nam giới trên 17 tuổi và các trường hợp vô sinh nam)

3. CHUẨN BỊ

- Cán bộ: Bác sỹ chuyên khoa Tiết niệu, bác sỹ phẫu thuật chuyên khoa phẫu thuật nội soi thành thục.
- Người bệnh: được chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh qua lâm sàng và siêu âm, được giải thích kỹ về kết quả và kỹ thuật phẫu thuật nội soi, cũng như kết quả của phẫu thuật đối với các trường hợp vô sinh.
- Dụng cụ: bộ phẫu thuật nội soi bụng. Chỉ buộc hoặc clip kẹp tĩnh mạch (clip kim loại hoặc clip hemolock).

4. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

4.1. Phương pháp vô cảm

Người bệnh được gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống

4.2. Tư thế người bệnh và kíp phẫu thuật

Tư thế người bệnh nằm nghiêng 90° về bên đối diện, có độn gối vùng thắt lưng.
Để có thể mở rộng trường phẫu thuật, người bệnh nằm nghiêng, chân dưới co gấp và chân trên duỗi thẳng, có gối độn ở phía dưới mạng mỡ hoặc gấp bàn mổ khoảng 10 - 15°. ở các điểm tựa cố định như đầu, cổ, háng, đầu gối, cổ chân, được cố định chắc bằng băng vải, có thể cố định thêm băng dính to bản vào lồng ngực và háng với bàn mổ.
Người thực hiện và người phụ (cầm camera) đứng ở phía sau lưng người bệnh. Dụng cụ viên đứng ở phía chân bàn mổ. Màn hình ở phía đầu người bệnh đối diện với Người thực hiện ở bên phải Người thực hiện.

4.3. Các bước kỹ thuật

- Vị trí trocar
+ Trocar đầu tiên ở trên đường nách giữa ngay dưới đầu xương sườn 12
+ Trocar thứ 2: ở thành bên lớp cơ cạnh cột sống và bờ dưới thấp nhất của xương sườn 12.
+ Trocar thứ 3: Trocar thứ ba đặt ở gần đường nách trước và khoảng 2 - 3 khoát ngón tay phía trên trước mào chậu.

- Phẫu tích tìm tĩnh mạch tinh
Xác định cực dưới thận và cơ đái chậu là 2 mốc giải phẫu quan trọng. Từ mốc giải phẫu này sẽ dễ xác định được niệu quản. Niệu quản nằm ngay phía trước cơ đái chậu, có nhu động. Khi thấy cơ đái chậu, phẫu tích dần phía trước cơ đái chậu thường sẽ thấy niệu quản. Phía trước niệu quản sẽ tìm thấy tĩnh mạch tinh giãn.
- Phẫu tích tĩnh mạch tinh giãn riêng biệt khỏi động mạch và tổ chức xung quanh
- Cặp clip (hoặc buộc) tĩnh mạch phía trên
- Rạch mở tĩnh mạch bán phần qua nội soi rồi nhờ người phụ đứng ngoài bóp, giải phóng máu tĩnh mạch phía dưới bìu để người bệnh dễ chịu hơn sau phẫu thuật, hút máu qua ống hút và theo dõi máu chảy qua ống kính camera. Đây cũng là một cách khẳng định chắc chắn tĩnh mạch tinh
- Cặp clip (hoặc buộc) tĩnh mạch đầu dưới, phía dưới chỗ mở lấy máu rồi cắt đôi tĩnh mạch.
- Lau, cầm máu vùng phẫu thuật.
- Rút trocar, khâu phục hồi lỗ trocar như thường quy.

5. THEO DÕI CÁC BIẾN CHỨNG

- Chảy máu: do cầm máu không kỹ ở các mạch thành bụng hoặc ngay chính mạch của hệ tĩnh mạch tinh bị tuột chỉ hay chưa chắc. Nếu chảy máu nhiều qua ống dẫn lưu hay vết mổ sưng to phải can thiệp lại.
- Hãn hữu có trường hợp xác định tĩnh mạch tinh không đúng, buộc nhầm tĩnh mạch khác hoặc nhầm động mạch tinh,..., phải can thiệp lại.
- Phù bạch huyết ở bìu.
- Tràn dịch màng tinh hoàn: Trường hợp tràn dịch ít, cần theo dõi tiếp. Nếu tràn dịch nhiều mới phải can thiệp ngoại khoa.
- Tái phát: Tỷ lệ tái phát khoảng 10 - 15% đối với phẫu thuật nội soi điều trị giãn tĩnh mạch tinh.