Phẫu thuật thay khớp háng do lao

1. ĐẠI CƯƠNG

Việc thay khớp háng do lao, theo nhiều tác giả là một phẫu thuật rất khó, sau một liệu trình điều trị nhiều tháng, đặc biệt là ở những bệnh nhân đến muộn, khớp thường biến dạng, chỏm xương và hõm khớp nham nhở, phần mềm quanh khớp xơ dính phẫu thuật chỉ có thể thực hiện khi khớp háng còn cử động được và phần mềm quanh khớp được đánh giá là còn khả năng đáp ứng được với phẫu thuật. Chỉ định cần được cân nhắc kỹ lưỡng. Hiện nay rất ít làm phẫu thuật này.
Gần đây, một vài tác giả đã tiến hành phẫu thuật thay khớp háng toàn phần một số ca ở giai đoạn sớm: sau khi điều trị lao 3 tháng, phần mềm quanh khớp còn tốt, mổ thay khớp, sau mổ tiếp tục điều trị thuốc chống lao 15 tháng, kết quả đang còn theo dõi và bàn luận.

2. CHỈ ĐỊNH

Tổn thương lao khớp háng đã điều trị đầy đủ, ổn định, người bệnh đau khớp háng nhiều, phần mềm quanh khớp chưa bị co rút xơ dính.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các rối loạn về hô hấp, tim mạch cấp, rối loạn chức năng đông/chảy máu.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên nắm vững kỹ thuật mổ xương khớp, chỉnh hình, xử lý tai biến trong và sau phẫu thuật.
- Gây mê viên: gây mê có kinh nghiệm, theo dõi chặt chẽ, tỉ mỉ người bệnh trong và sau phẫu thuật.

4.2. Dụng cụ

Bộ dụng cụ phẫu thuật kết hợp xương, chỏm khớp, hõm khớp nhân tạo, xi măng xương.

4.3. Người bệnh

- Được giải thích kỹ về cuộc phẫu thuật và tình hình bệnh tật, khả năng hồi phục tổn thương.

4.4. Hồ sơ bệnh án

- Đầy đủ theo qui định: thủ tục hành chính, giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức.
- Ghi nhận xét trước phẫu thuật về tình trạng người bệnh, mức độ tổn thương, khả năng phục hồi chức năng khớp sau phẫu thuật.
- Các xét nghiệm về máu, nước tiểu, điện tim, siêu âm, trong giới hạn cho phép phẫu thuật.
- Xquang khớp háng hai bên thẳng thường quy và chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ khớp háng.
- Xquang phổi thường quy.
- Đã điều trị khỏi bệnh lao khớp háng, lâm sàng ổn định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Tư thế

Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng về bên định thay khớp, cố định bệnh nhân trên bàn mổ, cần nằm nghiêng 90 độ so với sàn nhà. Sát trùng, vệ sinh chân mổ và vùng mổ: dùng bàn chải đánh sạch chân mổ bằng dung dịch rửa tay.

5.2. Vô cảm

Có thể gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống.
Có thể gây mê nội khí quản kèm thuốc giãn cơ.

5.3. Kỹ thuật

- Rạch da theo đường bên sát phía sau mấu chuyển lớn, dài khoảng 15 đến 20cm tùy phẫu thuật viên.
- Tách cân cơ mông nhỡ, cắt dây chằng chậu đùi, cắt và khâu bao khớp bằng chỉ vicryl 1/0 để chờ.
- Bộc lộ khớp sau khi cắt bao khớp, đánh trật chỏm khớp.
- Dùng thước đo vị trí định cưa cổ xương đùi.
- Đường cắt chéo 45 độ so với thân xương đùi.
- Đặt cưa và cưa để lại khoảng 5mm cổ xương đùi.
- Lấy chỏm xương đùi ra, làm sạch ổ cối (cắt các dây chằng tròn, những gai xương, những tổ chức xương chết, hoại tử).

+ Làm ổ cối:
- Tư thế bệnh nhân chân gấp 90 độ, khép đùi để cho ổ cối được bộc lộ tốt nhất (Một Hoffman đặt ở bờ dưới bờ ổ cối, một Hoffman đặt ở bờ ngoài ổ cối để bộc lộ rõ hơn).
- Doa ổ cối: lúc đầu chọn cỡ nhỏ để vuông góc với ổ cối để phá khuyết ổ cối, sau đó dùng cỡ lớn hơn, để chếch 45 độ so với mặt bàn; doa cố gắng không để vỡ ổ cối, không lấy nhiều quá làm ổ cối mất vững.
- Đặt ổ cối thử, dùng thước đo hướng lên vai 20 độ, đặt ổ cối sao cho khớp với bờ khuyết ổ cối.
- Khoan ba vít để vít ổ cối lại cho chắc.
- Đặt nhân ổ cối chỉnh cho hợp lý sau đó đóng cố định cho chặt.

+ Làm phía xương đùi:
- Dùng hai Hoffman đẩy đầu xương đùi lên cho dễ làm.
- Dùng dụng cụ phá tủy.
- Dùng khoan cỡ từ nhỏ đến lớn để làm rộng ống tủy xương đùi đến cỡ 15-16-17-18, có thể dùng cán để làm rộng ống tủy.
- Lắp chỏm vào và thử xem đạt chưa ở ba tư thế (gấp, duỗi, xoay).
- Khi thử được rồi thì dùng gạc kéo và xoay trong đồng thời khép đùi và gấp gối 90 độ.
- Lắp chỏm vào và kiểm tra vị trí tốt, cơ không căng. Đóng chỏm cho chắc.
- Đặt dẫn lưu và khâu bao khớp cho che phủ khớp.
- Đóng cân cơ.
- Khâu da.

6. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN

6.1. Theo dõi

- Thương tổn thần kinh hông.
- Trật khớp.

6.2. Xử lý

- Trật khớp: nắn lại và kéo liên tục hoặc bột dạng háng.
- Giảm đau tích cực.
- Kháng sinh phù hợp.
- Nếu có tình trạng nhiễm khuẩn: phẫu thuật làm sạch, nhỏ giọt tại chỗ kháng sinh liên tục 7-10 ngày.
- Phục hồi cơ năng cho người bệnh.
- Cho ngồi dậy sớm.
- Sau 5 ngày cho tập vận động nhẹ nhàng khớp háng, tránh khép và xoay trong.
- Sau 10 ngày có thể cho đứng tựa hai tay lên khung để tập đứng, đi.
- Kiểm tra lâm sàng về Xquang.
- Tiếp tục chương trình điều trị phục hồi chức năng.
- Tuyệt đối không ngồi xổm.